What is the recommended protocol for laser peripheral iridotomy in adult patients with primary angle‑closure suspect, chronic angle‑closure, or acute angle‑closure glaucoma?

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Protocolli della Iridotomia Laser Periferica per Glaucoma ad Angolo Chiuso

L'iridotomia laser periferica (LPI) rappresenta il trattamento chirurgico preferito per la malattia da chiusura angolare primaria, con un protocollo standardizzato che include preparazione preoperatoria con parasimpaticomimetici, creazione di un'iridotomia di almeno 100 micron di diametro con conferma della pervietà mediante visualizzazione diretta del flusso di umore acqueo, e controllo della pressione intraoculare entro 30 minuti-2 ore post-procedura. 1

Indicazioni per l'Iridotomia

Sospetto di Chiusura Angolare Primaria (PACS)

  • L'iridotomia profilattica può essere considerata ma non è obbligatoria, dato che la progressione a PAC è rara (4% in 6 anni) 1, 2
  • Indicazioni specifiche per LPI profilattica:
    • Necessità di farmaci che possono provocare blocco pupillare (decongestionanti, farmaci per raffreddore/allergie, sedativi, farmaci psicotropi con proprietà anticolinergiche)
    • Sintomi suggestivi di precedenti episodi intermittenti di chiusura angolare acuta
    • Difficoltà di accesso immediato alle cure oftalmologiche (residenza in strutture assistenziali, viaggi frequenti in paesi in via di sviluppo)
    • Necessità di esami frequenti con dilatazione pupillare (degenerazione maculare, retinopatia diabetica) 1

Chiusura Angolare Primaria (PAC) e Glaucoma ad Angolo Chiuso (PACG)

  • L'iridotomia è indicata per tutti i pazienti con PAC o PACG 1
  • Eccezione importante: Pazienti con PACG avanzato e sinechie anteriori periferiche estese (>180 gradi) possono beneficiare meno dalla LPI, specialmente se si considera l'estrazione del cristallino 1

Crisi Acuta di Chiusura Angolare (AACC)

  • L'iridotomia deve essere eseguita il prima possibile dopo la stabilizzazione medica della pressione intraoculare 1
  • L'occhio controlaterale deve ricevere LPI profilattica urgentemente, poiché circa il 50% sviluppa AACC entro 5 anni 1

Protocollo Preoperatorio

Preparazione del Paziente

  1. Consenso informato discusso con rischi, benefici e risultati attesi 1
  2. Considerare l'uso preoperatorio di parasimpaticomimetici (pilocarpina) per facilitare la procedura stirando l'iride periferica 1
  3. Agenti ipotensivi topici perioperatori per prevenire picchi improvvisi di PIO, particolarmente nei pazienti con malattia grave 1

Valutazione Preoperatoria

  • Confermare la necessità chirurgica mediante gonioscopia dinamica in camera oscura 1
  • Misurare la PIO immediatamente prima della procedura 1

Tecnica Procedurale

Esecuzione dell'Iridotomia

  • Laser utilizzato: Nd:YAG laser (può essere combinato con laser termico) 1
  • Posizionamento: Tradizionalmente superiore (coperto dalla palpebra), ma studi randomizzati non mostrano differenze significative nei disturbi visivi indotti dalla luce tra posizionamento temporale e superiore 1

Criteri di Successo Tecnico

La conferma della pervietà è CRITICA e richiede:

  • Visualizzazione diretta del flusso di umore acqueo e pigmento dalla camera posteriore a quella anteriore
  • La sola visualizzazione del riflesso rosso è INSUFFICIENTE per confermare la pervietà 1
  • Diametro minimo richiesto: almeno 100 micron 1
  • Studi recenti suggeriscono che un'area superficiale di 0.12-0.14 mm² è associata a risposta anatomica ottimale 3

Allargamento dell'Iridotomia

  • Allargare secondo necessità per raggiungere il diametro minimo di 100 micron 1
  • Assicurarsi che l'apertura sia completamente pervia visualizzando zonule, capsula anteriore del cristallino o processi ciliari 1

Gestione Postoperatoria

Controllo Immediato

  • Misurare la PIO entro 30 minuti-2 ore dopo la procedura laser 1
  • Questo è essenziale per identificare picchi pressori acuti (aumento di 8-17 mmHg nel 6-10% dei casi) 4

Terapia Farmacologica

  • Prescrivere corticosteroidi topici nel periodo postoperatorio 1

Follow-up nei Giorni e Settimane Successive

Gli elementi essenziali includono:

  • Confermare la pervietà dell'iridotomia visualizzando zonule, capsula anteriore del cristallino o processi ciliari
  • Misurare la PIO
  • Eseguire gonioscopia dinamica in camera oscura con compressione/indentazione per valutare l'estensione delle sinechie anteriori periferiche (se non eseguita immediatamente dopo l'iridotomia)
  • Esaminare il fondo oculare secondo indicazione clinica 1

Complicanze e Gestione

Complicanze Comuni

  • Picco di PIO: 6-10% dei pazienti (aumento di 8-17 mmHg) 4
  • Disfotopsie/disturbi visivi indotti dalla luce: 2-11% 4
  • Sanguinamento in camera anteriore: 30-41% 4
  • Progressione della cataratta: 23-39% 4
  • Ustioni laser a cornea, cristallino o retina
  • Edema corneale tardivo
  • Sviluppo di sinechie posteriori
  • Irite 1

Gestione dell'Elevazione Persistente o Progressiva della PIO

Le cause includono:

  1. Danno trabecolare o formazione di sinechie anteriori periferiche durante l'apposizione iridocorneale
  2. Occlusione dell'iridotomia → ripetere l'iridotomia laser o eseguire iridectomia chirurgica 1
  3. Fattori diversi dal blocco pupillare non riconosciuti:
    • Sindrome dell'iride a plateau
    • Chiusura angolare facomorfica
    • Cause secondarie di chiusura angolare 1
  4. Chiusura angolare sovrapposta a glaucoma ad angolo aperto preesistente o altre cause di elevazione della PIO (sindrome pseudoesfoliativa) 1

Trattamento aggiuntivo dopo LPI:

  • Gestione simile al glaucoma primario ad angolo aperto
  • Agenti ipotensivi topici cronici
  • Chirurgia incisionale
  • Raramente trabeculoplastica laser (solo se esiste sufficiente trabecolato aperto dopo LPI) 1
  • Iridoplastica laser o goniosinechialisi per riaprire l'angolo, specialmente se eseguita entro 6-12 mesi da AACC 1

Considerazione Importante: Estrazione del Cristallino

Lo studio multicentrico randomizzato EAGLE ha dimostrato che l'estrazione del cristallino trasparente fornisce maggiore controllo della PIO e beneficio sulla qualità di vita rispetto alla LPI standard nei pazienti con PAC con PIO elevata e PACG. 1

Pertanto, l'estrazione della cataratta (o del cristallino trasparente) dovrebbe essere considerata come opzione gestionale per PAC e PACG, particolarmente in:

  • Pazienti con PACG avanzato e sinechie estese (>180 gradi)
  • Pazienti che richiedono comunque chirurgia della cataratta per ridotta acuità visiva
  • Pazienti con PAC e PIO elevata nonostante LPI 1, 4

Gestione della Crisi Acuta (AACC)

Terapia Medica Iniziale

Obiettivo: Abbassare rapidamente la PIO per alleviare i sintomi e ridurre l'edema corneale prima dell'iridotomia

Farmaci da utilizzare (considerando controindicazioni mediche):

  • Beta-bloccanti topici
  • Agonisti alfa2-adrenergici topici
  • Inibitori dell'anidrasi carbonica topici, orali o endovenosi
  • Parasimpaticomimetici topici (possono essere inefficaci se PIO molto elevata causa ischemia dello sfintere pupillare)
  • Agenti iperosmotici orali o endovenosi 1

Nota importante: Gli agenti che sopprimono la formazione di umore acqueo (beta-bloccanti, inibitori dell'anidrasi carbonica) possono essere inizialmente inefficaci se il corpo ciliare è ischemico 1

Manovre Aggiuntive

  • Indentazione corneale con lente gonioscopia a quattro specchi, applicatore con punta di cotone o punta di uncino muscolare può aiutare a rompere il blocco pupillare 1
  • Agenti iperosmotici topici per schiarire la cornea
  • Paracentesi della camera anteriore se necessario
  • Iridoplastica laser periferica se l'iridotomia non può essere eseguita per congestione dell'iride o edema corneale 1

Quando l'Iridotomia Laser Non È Possibile

Alternative efficaci:

  • LPI anche con cornea opaca
  • Paracentesi
  • Iridectomia chirurgica incisionale
  • Se si riconosce o sospetta chiusura sinechiale estesa, considerare chirurgia filtrante primaria simultanea 1

Insidie Comuni da Evitare

  1. Non confermare la pervietà solo con il riflesso rosso - deve essere visualizzato il flusso di umore acqueo 1
  2. Non dimenticare il controllo della PIO post-procedurale entro 30 minuti-2 ore 1
  3. Non trascurare l'occhio controlaterale in AACC - richiede LPI profilattica urgente 1
  4. Non presumere che la LPI risolva tutto - il 42-67% dei pazienti con PAC, il 21-47% con APAC e l'83-100% con PACG richiedono trattamento aggiuntivo 4
  5. Non ignorare meccanismi non da blocco pupillare - sindrome dell'iride a plateau, chiusura facomorfica 1
  6. Educare i pazienti PACS non trattati sui farmaci da evitare (decongestionanti, farmaci per raffreddore/allergie con proprietà anticolinergiche) e sui sintomi di AACC 1

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