Therapie schwerer depressiver Episoden
Bei schweren depressiven Episoden sollten Sie eine Kombinationstherapie aus einem Antidepressivum der zweiten Generation (SSRI oder SNRI) zusammen mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) beginnen 1.
Medikamentöse Erstlinientherapie
Wählen Sie ein Antidepressivum der zweiten Generation basierend auf:
- Nebenwirkungsprofil (nicht Wirksamkeit - alle sind gleich wirksam)
- Kosten
- Patientenpräferenzen 2
Spezifische Medikamentenauswahl
SSRIs und SNRIs sind Erstlinienmedikamente 3. Bei der Auswahl beachten Sie:
- Bupropion: Niedrigere Rate sexueller Nebenwirkungen als Fluoxetin oder Sertralin 2
- Paroxetin: Höhere Rate sexueller Dysfunktion als Fluoxetin, Fluvoxamin, Nefazodon oder Sertralin 2
- Vorsicht: SSRIs erhöhen das Risiko für Suizidversuche im Vergleich zu Placebo 2
Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie ist bei schwerer Depression in Kombination mit Pharmakotherapie indiziert 1, 4. Die Psychotherapie allein ist bei schwerer Depression nicht ausreichend - die Kombination ist notwendig 4, 5.
Monitoring-Algorithmus
Beginnen Sie das Monitoring innerhalb von 1-2 Wochen nach Therapiebeginn 2:
- Überwachen Sie auf Suizidgedanken und -verhalten (höchstes Risiko in den ersten 1-2 Monaten)
- Achten Sie auf Agitation, Reizbarkeit oder ungewöhnliche Verhaltensänderungen
- Bewerten Sie therapeutisches Ansprechen und Nebenwirkungen
Nach 6-8 Wochen: Wenn keine adäquate Antwort vorliegt, modifizieren Sie die Behandlung 2:
Zweitlinienstrategien bei Non-Response
Sie haben zwei gleichwertige Optionen 1:
- Wechsel zu oder Augmentation mit KVT
- Wechsel zu einem anderen Antidepressivum der zweiten Generation oder Augmentation mit:
Die Evidenz zeigt keine Überlegenheit einer Zweitlinienstrategie über die andere 2.
Behandlungsdauer
Nach zufriedenstellendem Ansprechen:
- Erste Episode: Fortsetzung für 4-9 Monate 2
- Zwei oder mehr Episoden: Längere Therapie (Jahre bis lebenslang) erforderlich 2
Wichtige Fallstricke
Suizidrisiko: Das Risiko ist in den ersten 1-2 Monaten am höchsten - engmaschiges Monitoring ist kritisch 2. Die FDA verlangt regelmäßige Überwachung auf erhöhte Suizidgedanken.
Unzureichende Behandlungsdauer: Die Ansprechrate auf medikamentöse Therapie kann nur 50% betragen 2. Warten Sie die vollen 6-8 Wochen ab, bevor Sie die Behandlung als erfolglos bewerten.
Vorzeitiges Absetzen: Das Risiko für Rückfall oder Rezidiv steigt beim Absetzen von Antidepressiva im Vergleich zur Fortsetzung 7. Reduzieren Sie die Dosis schrittweise und bieten Sie gleichzeitig KVT an.
Schwere, therapieresistente Fälle
Bei schweren, psychotischen oder schwer behandelbaren Episoden sind interventionelle Strategien wirksam 3:
- Elektrokrampftherapie (EKT)
- Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
- Esketamin (nur nach Versagen vorheriger Therapien, nicht als Erstlinienbehandlung) 8
Die Kombination aus Antidepressivum und Antipsychotikum kann bei schwerer Depression erforderlich sein 5.