Rifampicine Dosering voor Cholestase-Jeuk bij PBC
Start rifampicine met 150 mg 1 keer per dag en titreer op naar 300 mg 1 keer per dag (of 150 mg 2 keer per dag) op basis van symptoomrespons en levertesten na 2-4 weken. 1
Startdosering en Titratieschema
De British Society of Gastroenterology/UK-PBC richtlijn (2018) geeft een duidelijk titratieschema voor rifampicine bij cholestase-jeuk 1:
- Start: 150 mg 1-2 keer per dag
- Maximaal: 600 mg per dag (meestal 300 mg 2 keer per dag)
- Monitoring: Controleer levertesten na 2-4 weken
- Titreer opwaarts op basis van symptomen en LFT-monitoring
De British Association of Dermatologists richtlijn (2018) bevestigt dit schema: start met 150 mg 2 keer per dag en verhoog tot maximaal 600 mg 2 keer per dag indien nodig 2.
Praktische Overwegingen voor Deze Patiënt
Voor deze 75-jarige man met PBC en persisterende jeuk ondanks questran en bezofibraat:
Waarom Beginnen met 150 mg 1dd?
Veiligheid eerst: Rifampicine heeft hepatotoxiciteitsrisico, vooral relevant bij deze patiënt met:
- Reeds verhoogde leverenzymen in het verleden (ALAT 75, ASAT 60, gamma-GT 805)
- Leeftijd 75 jaar
- Meerdere comorbiditeiten (DM2, NSTEMI, ferriprieve anemie)
Monitoring vereist: Levertesten moeten binnen 2-4 weken gecontroleerd worden 1. Bij deze patiënt is dit extra belangrijk gezien de voorgeschiedenis van verhoogde leverwaarden.
Graduele optitratie: De richtlijnen benadrukken dat optitratie moet gebeuren "as per symptoms and LFT monitoring" 1. Dit betekent dat je niet direct naar 300 mg gaat, maar eerst de respons en tolerantie evalueert.
Monitoring en Optitratie
Week 0-2:
- Start 150 mg 1dd
- Waarschuw patiënt over verkleuring van secreties (urine, tranen, zweet worden oranje-rood)
- Controleer naleving (deze patiënt heeft eerder ferro gestopt wegens bijwerkingen)
Week 2-4:
- Controleer levertesten (ALAT, ASAT, bilirubine, gamma-GT)
- Evalueer jeukrespons
- Als jeuk persisteert EN levertesten stabiel: verhoog naar 300 mg 1dd of 150 mg 2dd
Week 4-8:
- Bij onvoldoende respons op 300 mg: overweeg verdere verhoging tot maximaal 600 mg/dag
- Continue monitoring levertesten elke 4-6 weken tijdens optitratie
Belangrijke Valkuilen
Hepatotoxiciteit
- Risicofactoren bij deze patiënt: gevorderde leeftijd, mogelijk gevorderde leverziekte (hoewel Fibroscan F0-F1 toont)
- Actie: Bij stijging transaminasen >3x ULN of bilirubine-stijging: stop rifampicine onmiddellijk
- Voorzichtigheid: De richtlijn waarschuwt specifiek voor "caution in advanced liver disease" 1
Geneesmiddelinteracties
Deze patiënt gebruikt meerdere medicaties die door rifampicine beïnvloed kunnen worden:
- Ursodeoxycholzuur: geef 2-4 uur vóór of na rifampicine 1
- Bezofibraat: geen bekende interactie, maar monitor levertesten extra
- Ferrofumaraat: geen interactie
- Metformine/antidiabetica: rifampicine kan glucosecontrole verslechteren bij sulfonylureumderivaten
Vitamine K
Overweeg vitamine K-suppletie als de patiënt icterisch wordt 1, hoewel dit bij deze patiënt momenteel niet het geval is (bilirubine 9-11 μmol/L).
Bewijs voor Effectiviteit
Rifampicine is nu eerstelijnsbehandeling voor hepatische jeuk volgens de British Association of Dermatologists (Strength of recommendation A; Level of evidence 1+) 2. Dit is een upgrade ten opzichte van cholestyramine, dat deze patiënt al zonder succes heeft geprobeerd.
Recent onderzoek toont aan dat lage dosis rifampicine (150 mg/dag) effectief en veilig is bij benigne intrahepatische cholestase, met 82% respons en geen ernstige bijwerkingen 3. Bij persisterende hepatocellulaire secretoire falen toonde rifampicine 150-300 mg/dag verbetering bij 14/16 patiënten 4.
Alternatieve Strategie bij Non-Respons
Als na 4-6 weken op 300-600 mg/dag rifampicine de jeuk persisteert: