Manejo da Glicemia Alta na Urgência
Para pacientes não críticos com hiperglicemia na urgência, inicie insulina correcional quando a glicemia for >140 mg/dL, e adicione insulina programada (basal ou basal-bolus) se houver 2 ou mais medições ≥180 mg/dL em 24 horas, mantendo alvos glicêmicos entre 100-180 mg/dL. 1
Alvos Glicêmicos por Cenário Clínico
Pacientes Não Críticos (Enfermaria)
- Alvo primário: 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) 1
- Pré-refeição: <140 mg/dL
- Glicemia aleatória: <180 mg/dL 2
Pacientes Críticos (UTI)
- Alvo padrão: 140-180 mg/dL para maioria dos pacientes 2
- Alvo mais rigoroso: 110-140 mg/dL apenas para pacientes selecionados (pós-cirurgia cardíaca, centros com experiência extensa) 2
- Iniciar insulina intravenosa quando glicemia ≥150 mg/dL 2
Abordagem Algorítmica por Situação
1. Paciente SEM Diabetes Prévio
Se glicemia >140 mg/dL:
- Inicie insulina correcional (sliding scale) 1
- Monitore glicemia capilar a cada 4-6 horas
Se persistir ≥2 medições ≥180 mg/dL em 24h:
- Adicione insulina programada (basal ou basal-bolus) 1
- Isto indica que insulina correcional isolada é insuficiente
2. Paciente COM Diabetes Tratado com Dieta ou Antidiabéticos Orais
Duas opções iniciais aceitáveis:
- Insulina correcional isolada, OU
- Insulina programada desde o início 1
Critério para insulina programada imediata:
- Glicemia de admissão confirmada ≥180 mg/dL 1
Se iniciar com correcional e houver ≥2 medições ≥180 mg/dL em 24h:
- Adicione insulina programada 1
3. Paciente COM Diabetes em Uso de Insulina Prévia
- Inicie insulina programada (basal-bolus) desde a admissão 1
- Ajuste doses baseado no regime domiciliar
- Adicione insulina correcional para hiperglicemias pontuais
4. Crises Hiperglicêmicas (CAD/EHH)
Critérios diagnósticos variam:
- Glicemia ≥30-33.3 mmol/L (≥540-600 mg/dL) com osmolalidade ≥320 mOsm/kg 3
Tratamento:
- Insulina intravenosa contínua é obrigatória 2
- Reposição volêmica agressiva: 15-20 mL/kg/h ou 1-1.5 L/h de SF 0.9% 3
- Monitorar potássio rigorosamente - hipocalemia ocorre em ~50% dos casos e K <2.5 mEq/L associa-se a maior mortalidade 2
- Corrigir osmolalidade <3 mOsm/kg/h (diretrizes americanas) 3
Protocolo de Insulina na Urgência
Insulina Correcional (Sliding Scale)
- Use como monoterapia inicial apenas em pacientes sem diabetes prévio
- Limitação importante: Não previne hiperglicemia, apenas corrige retrospectivamente
- Sempre reavalie necessidade de insulina programada após 24h
Insulina Programada (Basal-Bolus)
Quando usar:
- Diabetes insulino-dependente prévio
- Hiperglicemia persistente (≥2 medições ≥180 mg/dL/24h)
- Glicemia admissão ≥180 mg/dL em diabéticos conhecidos
Esquema:
- Basal: 50% da dose total diária
- Bolus prandial: 50% dividido nas refeições
- Adicione insulina correcional para ajustes finos
Insulina Intravenosa Contínua
Indicações absolutas:
- Pacientes críticos em UTI
- Crises hiperglicêmicas (CAD/EHH)
- Hiperglicemia grave induzida por corticoides
- Pacientes transplantados
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
❌ Erro: Usar apenas insulina correcional indefinidamente
- Problema: Estudo demonstrou que 24.8% dos pacientes eram admitidos com glicemia >250 mg/dL sem tratamento adequado na urgência 4
- Solução: Protocolo padronizado com critérios claros para escalonar terapia
❌ Erro: Não documentar ou comunicar hiperglicemia
- Problema: Apenas 10% dos pacientes foram informados sobre hiperglicemia e 6% receberam plano de seguimento 5
- Solução: Documentar hiperglicemia como diagnóstico e incluir plano nas instruções de alta
❌ Erro: Alvos glicêmicos muito rigorosos em pacientes críticos
- Problema: Aumenta risco de hipoglicemia sem benefício adicional 2
- Solução: Manter 140-180 mg/dL para maioria; evitar <110 mg/dL
❌ Erro: Não monitorar potássio em crises hiperglicêmicas
- Problema: Hipocalemia grave (<2.5 mEq/L) associa-se a maior mortalidade 2
- Solução: Monitoramento sistemático e reposição agressiva de potássio
Evidência Divergente
As diretrizes britânicas (JBDS) recomendam alvo de 6.0-10.0 mmol/L (108-180 mg/dL) com limite inferior aceitável de 4.0 mmol/L (72 mg/dL) 2. Porém, este limite inferior é questionável pois aumenta risco de hipoglicemia. As diretrizes americanas mais recentes (Endocrine Society 2022) são mais conservadoras com alvo de 100-180 mg/dL, o que é mais seguro na prática clínica real 1.
Impacto Clínico
Implementação de protocolo padronizado na urgência demonstrou:
- Redução de 24.8% em admissões com glicemia >250 mg/dL
- Diminuição média de 65.8 mg/dL na glicemia de admissão
- Sem aumento em hipoglicemia, mortalidade ou tempo de internação 4
Isto confirma que tratamento ativo da hiperglicemia na urgência é seguro e eficaz, melhorando desfechos sem riscos adicionais.