¿Qué es la Angina de Prinzmetal?
La angina de Prinzmetal (también llamada angina variante o vasoespástica) es un tipo de angina causada por espasmo coronario focal que ocurre típicamente en reposo, se caracteriza por elevación transitoria del segmento ST en el electrocardiograma, y responde rápidamente a nitroglicerina. 1
Características Clínicas Distintivas
La angina de Prinzmetal se diferencia de la angina típica por varios aspectos clave:
Presentación del Dolor
- Ocurre espontáneamente en reposo sin aumento previo en la demanda de oxígeno miocárdico, a diferencia de la angina estable que requiere esfuerzo físico 2, 3
- La mayoría de los pacientes tienen tolerancia al ejercicio normal y las pruebas de esfuerzo pueden ser negativas 3
- Los episodios típicamente ocurren en racimos con períodos asintomáticos prolongados de semanas a meses 3
Patrón Temporal Característico
- Variación circadiana marcada: la mayoría de los ataques ocurren en las primeras horas de la mañana 2, 3
- Puede ser precipitada por estrés emocional, hiperventilación, ejercicio o exposición al frío 2, 4
Perfil del Paciente
Los pacientes con angina de Prinzmetal son típicamente más jóvenes que aquellos con angina estable crónica y tienen menos factores de riesgo coronarios, excepto el tabaquismo que es prominente 2, 3, 4. Algunos estudios muestran asociación con otros trastornos vasoespásticos como migraña y fenómeno de Raynaud 3.
Fisiopatología
El mecanismo subyacente involucra disfunción endotelial focal que expone el músculo liso vascular a vasoconstrictores como catecolaminas, tromboxano A2, serotonina, histamina y endotelina 3. Existe un desequilibrio entre factores vasodilatadores endoteliales (prostaciclina, óxido nítrico) y vasoconstrictores (endotelina, angiotensina II) que favorece estos últimos 3.
Hallazgo importante: Aunque las arterias coronarias pueden parecer normales en la angiografía, frecuentemente existe aterosclerosis mural evidenciable por ultrasonido intravascular, resultando en disfunción endotelial localizada 2, 3, 5.
Enfermedad Coronaria Coexistente
Los pacientes con angina de Prinzmetal frecuentemente tienen placas coronarias que pueden ser obstructivas o no obstructivas. Estudios reportan enfermedad de un vaso en 39% y enfermedad multivaso en 19% de los pacientes 2, 3, 5.
Diagnóstico
Criterio Diagnóstico Clave
La clave diagnóstica es documentar elevación del segmento ST durante dolor torácico transitorio (que típicamente ocurre en reposo, especialmente en las primeras horas de la mañana) y que se resuelve cuando cesa el malestar 3, 5. La nitroglicerina es exquisitamente efectiva en aliviar el espasmo 3, 5.
Estrategia Diagnóstica Algorítmica
Paso 1 - Documentación ECG:
- Monitoreo ECG continuo de 12 derivaciones (hospitalario o ambulatorio) para capturar elevación transitoria del ST durante episodios de dolor 3
- El monitoreo Holter extendido (>1 semana) puede ser necesario 6
- Buscar cambios del segmento ST sin cambios significativos en la frecuencia cardíaca (sugiere reducción primaria del suministro de oxígeno) 7, 6
Paso 2 - Angiografía Coronaria:
- Recomendación Clase I: La angiografía coronaria está recomendada en pacientes con dolor torácico episódico acompañado de elevación transitoria del segmento ST 2, 5, 4
- Propósito: determinar la extensión de enfermedad coronaria subyacente y orientar el tratamiento 3
- El espasmo puede desarrollarse espontáneamente durante la angiografía, ayudando al diagnóstico 3, 5, 3
Paso 3 - Pruebas Provocativas (si es necesario):
- Recomendación Clase IIb: Las pruebas provocativas pueden considerarse en pacientes sin enfermedad coronaria angiográfica significativa y sin documentación de elevación transitoria del ST cuando existen síntomas clínicamente relevantes posiblemente explicados por espasmo coronario 2, 5, 4
- Se realizan típicamente durante angiografía coronaria con acetilcolina o ergonovina 4, 6
- Contraindicación Clase III: Las pruebas provocativas NO están recomendadas en pacientes con estenosis obstructiva de alto grado en la angiografía coronaria 2, 5
Prueba de Esfuerzo
Un tercio de los pacientes mostrará elevación del ST, otro tercio depresión del ST, y otro tercio ningún cambio del ST. Los resultados pueden no ser reproducibles en los mismos pacientes y son más frecuentemente positivos cuando se realizan en las primeras horas de la mañana 5, 3.
Complicaciones y Pronóstico
Advertencia crítica: Aunque la mayoría de los ataques se resuelven espontáneamente sin evidencia de infarto, el vasoespasmo prolongado puede resultar en complicaciones graves incluyendo:
- Infarto de miocardio 3, 8, 9
- Bloqueo AV de alto grado 3
- Taquicardia ventricular potencialmente mortal o muerte súbita 3, 8, 10
- Síncope (sugiere isquemia severa relacionada con oclusión aguda) 3
Los pacientes con arritmias cardíacas y síncope están en alto riesgo de muerte súbita cardíaca y deben considerarse para implantación oportuna de desfibrilador cardioversor 8, 10.
Tratamiento
Terapia de Primera Línea
Recomendación Clase I: El tratamiento con nitratos y bloqueadores de canales de calcio está recomendado en pacientes con angina variante cuyo angiograma coronario muestra lesiones no obstructivas o ausentes 2, 5, 4
Régimen específico 3:
- Iniciar bloqueador de canales de calcio en dosis moderada a alta:
- Verapamilo 240-480 mg/día
- Diltiazem 180-360 mg/día
- Nifedipina 60-120 mg/día
- Pacientes con enfermedad muy activa pueden requerir combinación de nitratos y 2 bloqueadores de canales de calcio de diferentes clases (dihidropiridina con verapamilo o diltiazem) 3
Terapias Adicionales
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos: pueden ser beneficiosos especialmente en pacientes que no responden completamente a bloqueadores de canales de calcio y nitratos 3
- Estatinas (inhibidores HMG-CoA reductasa): útiles en pacientes con angina vasoespástica 4
- Cesación del tabaquismo: debe discontinuarse 2, 3, 4
- Modificación de factores de riesgo de aterosclerosis 5, 4
Consideración sobre Betabloqueadores
Los betabloqueadores tienen potencial adverso teórico y su efecto clínico es controversial, por lo que generalmente no se recomiendan como terapia de primera línea 3.
Intervención Coronaria Percutánea
Recomendación Clase IIb: La intervención coronaria percutánea puede considerarse en pacientes con dolor torácico y elevación transitoria del segmento ST con estenosis coronaria significativa 2, 5.
Trampa Clínica Común
La angina de Prinzmetal puede simular angina inestable/IMSEST secundaria a aterosclerosis coronaria porque el malestar anginoso usualmente ocurre en reposo sin causa precipitante 3. La diferenciación clave es la elevación transitoria del ST (no depresión) que se resuelve espontáneamente o con nitroglicerina sin progresión a infarto 2, 11, 5.