Anestesia General en Miastenia Gravis
En pacientes con miastenia gravis, se debe utilizar relajantes musculares no despolarizantes (rocuronio, atracurio o cisatracurio) a dosis reducidas del 50-75% con monitoreo neuromuscular obligatorio, evitar completamente succinilcolina, y revertir con sugammadex en lugar de neostigmina. 1
Selección de Relajantes Musculares
Relajantes NO Despolarizantes (Recomendados)
Los pacientes miasténicos presentan hipersensibilidad marcada a los relajantes no despolarizantes debido a la regulación a la baja de los receptores nicotínicos de acetilcolina 1:
- Rocuronio, atracurio o cisatracurio: Reducir dosis al 50-75% de la dosis estándar
- La reducción de dosis se correlaciona con la severidad de la miastenia
- Rocuronio parece ser la mejor opción porque puede revertirse eficazmente con sugammadex 2
Succinilcolina (CONTRAINDICADA en contextos específicos)
Evitar succinilcolina en miastenia gravis porque 1:
- Los pacientes miasténicos muestran resistencia (potencia disminuida)
- Se requieren dosis más altas para lograr el mismo efecto
- Aunque no está absolutamente contraindicada como en miopatías, su uso es problemático y menos predecible
Monitoreo Neuromuscular (OBLIGATORIO)
El monitoreo neuromuscular es probablemente recomendado (GRADE 2+) en todos los pacientes con miastenia gravis que reciben relajantes musculares 1:
Técnica de Monitoreo Pre-inducción
- Evaluar el TOF ratio mediante EMG en músculos hipotenar antes de administrar relajantes
- Si TOF < 0.9 pre-bloqueo: Mayor sensibilidad a relajantes → usar dosis aún más bajas
- Si TOF ≥ 0.9 pre-bloqueo: Sensibilidad moderada → usar dosis reducidas estándar (50-75%)
- Este enfoque predice la sensibilidad individual y guía la dosificación 1
Reversión del Bloqueo Neuromuscular
Sugammadex es probablemente recomendado (GRADE 2+) para revertir el bloqueo neuromuscular residual en pacientes con miastenia gravis 1:
Por qué Sugammadex sobre Neostigmina:
- Neostigmina puede interferir con el tratamiento crónico de miastenia (inhibidores de acetilcolinesterasa)
- Neostigmina tiene respuesta lenta y efectos impredecibles en el potencial de acción muscular
- Sugammadex proporciona reversión más rápida y confiable 2, 3
- Sugammadex se asocia con menos crisis miasténicas postoperatorias 4
Criterios de Extubación:
- TOF ratio debe ser 100% antes de la extubación 5
- Asegurar respiración espontánea suficiente sin curarización residual 3
- El riesgo de bloqueo neuromuscular residual está aumentado en enfermedades neuromusculares 1
Agentes Anestésicos Generales
Agentes Seguros:
- Propofol y remifentanilo: Bien tolerados como base anestésica 2, 5
- La mayoría de los agentes anestésicos son bien tolerados 2
Usar con PRECAUCIÓN:
- Benzodiazepinas: Solo con precaución extrema 2
- Opioides: Uso limitado, considerar bloqueos nerviosos periféricos para analgesia complementaria 3
- Anestésicos volátiles: Evidencia sugiere posible asociación con complicaciones (OR ajustado 0.38) 4
Manejo Perioperatorio de Medicación
- Continuar piridostigmina el día de la cirugía 2
- No suspender el tratamiento anticolinesterásico crónico
Analgesia Postoperatoria
- Priorizar técnicas regionales: Epidural con levobupivacaína o bloqueos nerviosos periféricos 3, 5
- Minimizar opioides sistémicos para reducir depresión respiratoria
- Los anestésicos locales diluidos en técnicas neuraxiales parecen seguros 6
Advertencias Críticas
Riesgos Principales:
- Admisión inesperada a UCI: Complicación frecuentemente reportada (32% de anestesias tuvieron al menos una complicación) 4
- Crisis miasténica postoperatoria: Mayor riesgo sin manejo apropiado
- Falla respiratoria: Por bloqueo neuromuscular residual o sobredosis de relajantes