In a patient with sudden sharp pain in the right buttock and hip on hip movement, and an X‑ray showing only grade I osteoarthritis, which nerve is likely being irritated?

Tõenäoliselt on tegemist istmikunärvi (nervus ischiadicus) kompressiooniga

Äkiline terav valu paremas tuharas ja puusaliigeses liigutamisel, kiirgades kubemesse, viitab kõige tõenäolisemalt istmikunärvi (nervus ischiadicus) ärritusele või kompressioonile tuharapiirkonnas.

Kliiniline arutluskäik

Sümptomite paiknemine ja iseloom on klassikalised istmikunärvi kaasatuse tunnused:

• Valu lokalisatsioon: Tuhara ja kubeme piirkond on tüüpiline istmikunärvi dermatomaalne jaotus 1
• Provokatsiooni mehhanism: Puusaliigese liigutamine võib põhjustada närvi venitust või kompressiooni süvendamist
• Röntgeni leid: I astme artroos ei seleta adekvaatselt äkilist teravat valu ega radikulaarset kiirgust 2

Diferentsiaaldiagnostika

Peamised võimalikud põhjused:

1. Piriformis'e sündroom (kõige tõenäolisem)

• Piriformis'e lihas kompresseerib istmikunärvi tuharapiirkonnas 3
• Esindab 5-8% alaseljavalu juhtudest 3
• Valu süveneb istumise ja puusa liigutamise korral 4, 3
• Võib esineda koos I astme artroosiga, kuid ei ole sellest põhjustatud

2. Ischiofemoraalne impingement

• Väiksem trochanter lähendub istmikule, kompresseerides quadratus femoris'e lihas ja istmikunärvi 5
• Põhjustab tuharavalu puusa liigutamisel
• Dünaamiline komponent: valu tekib teatud liigutuste korral

3. Lumbaalse radikulopaatia referentne valu

• L5-S1 närvijuure kaasatus võib põhjustada sarnaseid sümptomeid 6
• Oluline välistada selgroo patoloogia 2

Diagnostiline lähenemine

Kliiniline läbivaatus:

Spetsiifilised testid istmikunärvi kompressiooniks:

• Piriformis'e test: valu süveneb puusa fleksioon-adduktsioon-siserotatsiooni korral
• FAIR test (Flexion, Adduction, Internal Rotation)
• Passiivne sirutatud jala tõstmine (Straight Leg Raise) 1

Välistada tuleb:

• Puusaliigese intraartrikulaarne patoloogia (labrum, kõhr) - kuigi I astme artroos ei ole tõenäoline põhjus 7
• Lumbaalse selgroo patoloogia - neurograafiline läbivaatus 2
• Greater trochanteric pain syndrome - valu on lateraalsem 1

Pildidiagnostika:

Esmane:

• Vaagna ja puusa AP ning lateraalne röntgen (juba tehtud) 8

Täiendav diagnostika:

• MRI ilma kontrastita on kõige informatiivsem pehmete kudede hindamiseks 8, 1
  • Näitab piriformis'e lihas hüpertroofia või põletikku
  • Visualiseerib istmikunärvi
  • Välistab teisi pehmete kudede patoloogiaid
• MR neurograafia võib näidata istmikunärvi põletikku 3

Diagnostiline/terapeutiline protseduur:

• CT-juhitud infiltratsioon piriformis'e lihase piirkonda kohaliku anesteesikumiga 4
• Kui valu kaob, kinnitab see diagnoosi

Hoiatused ja lõksud

⚠️ Oluline: Ära eksi "hip-spine syndrome" lõksu - puusa ja lumbaalse selgroo degeneratiivne patoloogia eksisteerivad sageli koos, kuid ei pruugi olla valu põhjuseks 2. I astme artroos on tõenäoliselt juhuleid, mitte valu põhjus.

⚠️ Pildileiud vs sümptomid: Asümptomaatilised degeneratiivsed muutused on väga levinud - diagnoos ei tohi kunagi põhineda ainult pildileidudel 7, 9

⚠️ Mitte segi ajada: Lateraalne puusavalu (greater trochanteric pain syndrome) vs posterior valu (istmikunärvi kaasatus) - need on erinevad seisundid 1

Ravi soovitused

Konservatiivne ravi (esmavaliku):

• Füsioteraapia - spetsiifiline venitusprogramm 4
• MSPVA-d (kui mitte vastunäidustatud) 10, 11
• Paratsetamool kaaluda 11

Ebaõnnestumise korral:

• CT-juhitud infiltratsioon botuliinitoksiiniga piriformis'e lihase piirkonda 4
• Kirurgiline dekompressioon ainult siis, kui kõik konservatiivsed meetodid on ebaõnnestunud 4