Hiperparatiroidismo y Litio
El litio causa hiperparatiroidismo al alterar el punto de ajuste de la supresión de PTH por calcio en las glándulas paratiroides, y todos los pacientes en terapia crónica con litio deben ser monitoreados con calcio sérico cada 6-12 meses, con medición de PTH si se detecta hipercalcemia.
Mecanismo Fisiopatológico
El litio induce hiperparatiroidismo a través de dos mecanismos principales demostrados en estudios in vitro 1:
- Desplazamiento del punto de ajuste: El litio altera el umbral de calcio necesario para suprimir la secreción de PTH, permitiendo que las paratiroides secreten PTH a niveles de calcio más elevados
- Estimulación directa: Estimula directamente la secreción de PTH independientemente de los niveles de calcio
- Inhibición de adenilciclasa: El litio inhibe la adenilciclasa sensible a PTH en el riñón, lo que explica características metabólicas inusuales como baja excreción urinaria de calcio y ausencia de nefrolitiasis 1
Este proceso requiere varios meses a años de exposición para desarrollarse 1.
Prevalencia y Características Clínicas
La hipercalcemia ocurre en 7.2% de pacientes tratados con litio (423/5,853), mientras que el hiperparatiroidismo confirmado se presenta en 4.8% (156/3,239) 2. Un estudio reciente en Hong Kong encontró 20.2% de hipercalcemia, de los cuales 16.7% tenían hiperparatiroidismo 3.
Características distintivas del hiperparatiroidismo asociado a litio 1, 4:
- PTH elevada con calcio normal o levemente elevado (no siempre hay hipercalcemia paralela)
- Baja excreción urinaria de calcio
- Ausencia de nefrolitiasis
- Excreción normal de AMPc urinario
- Enfermedad multiglandular en 25-83% de casos quirúrgicos (vs. 15-20% en hiperparatiroidismo esporádico) 2
Monitoreo Recomendado
Antes de Iniciar Litio 5, 6:
- Calcio sérico total o ionizado
- Función renal (creatinina, BUN)
- Función tiroidea (TSH)
- Análisis de orina
- Prueba de embarazo en mujeres
Durante el Tratamiento 6, 7, 3:
- Calcio sérico cada 6-12 meses (recomendación basada en práctica clínica)
- Si hipercalcemia sostenida: medir PTH intacta
- Si PTH elevada: medir vitamina D (25-OH), fósforo
- Función renal cada 3-6 meses
- Función tiroidea cada 3-6 meses
- Niveles de litio regularmente
Factores de riesgo para hipercalcemia 3:
- Diabetes mellitus (OR ajustado = 2.89)
- Mayor duración acumulativa de uso de litio (OR = 1.08 por año)
- Niveles séricos más altos de litio (OR = 5.45)
Trampa Diagnóstica Crítica
La medición exclusiva de calcio sérico puede no detectar hiperparatiroidismo inducido por litio 4. En un estudio, ninguno de los cuatro pacientes con PTH por encima del rango de referencia tenía calcio ajustado por albúmina elevado. Esto sugiere que:
- El screening actual basado solo en calcio puede perder casos con PTH aisladamente elevada
- Se necesita investigación adicional para determinar las consecuencias de PTH elevada aislada
- Considerar medir PTH periódicamente, no solo cuando hay hipercalcemia 4, 8
Manejo
Hipercalcemia Leve sin Complicaciones 1:
- Si síntomas psiquiátricos bien controlados: considerar observación
- Monitoreo más frecuente de calcio y PTH
- Optimizar hidratación y evitar deshidratación 5
Hipercalcemia Sostenida o Sintomática:
Opción 1: Suspensión de Litio 7, 9:
- Puede normalizar calcio y mejorar densidad ósea
- Requiere transición a otro estabilizador del ánimo
- Monitoreo estrecho de síntomas psiquiátricos
Opción 2: Terapia con Calcimiméticos 10:
- Cinacalcet como alternativa no quirúrgica (evidencia nivel V, recomendación grado C)
- Permite continuar litio si es esencial para control psiquiátrico
- Usar con precaución: riesgo de hipocalcemia y prolongación QT 11
Opción 3: Paratiroidectomía 10, 2:
- Indicada si hipercalcemia persistente a pesar de medidas médicas
- Exploración bilateral del cuello es el abordaje preferido dado el 25-83% de enfermedad multiglandular 2
- Usar imagen preoperatoria (ecografía + Sestamibi o PET-colina) si se planea exploración focal 10
- Monitoreo intraoperatorio de PTH para guiar cirugía 10
- Tasas de curación: 58-100%, recurrencia ~16% a 10 años 2
- Paratiroidectomía total (TPTX) es superior a TPTX con autotrasplante para prevenir recurrencia (OR = 0.20) 12
Manejo Postoperatorio 13:
- Calcio ionizado cada 4-6 horas por 48-72 horas
- Si calcio <0.9 mmol/L: infusión de gluconato de calcio 1-2 mg/kg/hora
- Al tolerar vía oral: carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día + calcitriol hasta 2 μg/día
- Puede requerir suplementos de fosfato
Consideraciones Especiales
- Coexistencia con hipotiroidismo: No es infrecuente, monitorear ambas condiciones 1
- Enfermedad renal crónica: El litio puede progresar a ERC; ajustar dosis y monitoreo más frecuente 7
- Adherencia al seguimiento: Pacientes psiquiátricos tienen mayor dificultad con seguimiento; requiere enfoque multidisciplinario 9
- Embarazo: Litio categoría D; suspender si es posible durante primer trimestre 5
Algoritmo de Decisión
- Calcio normal + PTH normal: Continuar monitoreo cada 6-12 meses
- Calcio elevado + PTH normal/elevada: Confirmar con segunda medición → Medir vitamina D, fósforo → Considerar suspensión de litio vs. calcimiméticos vs. cirugía según severidad y control psiquiátrico
- PTH elevada + calcio normal: Monitoreo más frecuente (cada 3 meses), corregir déficit de vitamina D, considerar medición de calcio ionizado
- Hipercalcemia sintomática o complicaciones (osteoporosis, nefrolitiasis): Referir a endocrinología y cirugía endocrina para paratiroidectomía
La clave es el monitoreo proactivo y la detección temprana, ya que el hiperparatiroidismo asociado a litio frecuentemente no se detecta y puede llevar a mortalidad cardiovascular, deterioro cerebrovascular y muerte prematura 3.