In patients with pleural empyema who are on potentially injurious mechanical ventilation settings but do not have a low PaO2/FiO2 ratio, is there any benefit to prone positioning?

Não há benefício estabelecido de prona em pacientes com empiema pleural sem PAFI baixa

A posição prona não deve ser utilizada em pacientes com empiema pleural que não apresentam SDRA grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg), independentemente dos parâmetros ventilatórios lesivos. As diretrizes atuais são claras e específicas quanto à indicação de prona: ela é recomendada exclusivamente para SDRA grave com hipoxemia significativa 1, 2.

Evidência das Diretrizes

A diretriz mais recente da American Thoracic Society (2024) e a diretriz conjunta ATS/ESICM/SCCM (2017) estabelecem critérios muito específicos para prona 1, 2:

• Recomendação forte: Prona por >12 horas/dia apenas para SDRA grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) 2
• A meta-análise que fundamenta esta recomendação incluiu 5 estudos com 1.006 pacientes com SDRA moderada a grave, demonstrando redução de mortalidade (RR 0,74; IC 95% 0,54-0,99) 2
• O estudo PROSEVA, que confirmou o benefício, incluiu pacientes com PaO2/FiO2 médio de 100 ± 30 mmHg 2

Por Que a PAFI Baixa é Essencial

O mecanismo de benefício da prona depende fundamentalmente da presença de hipoxemia grave:

• A prona melhora a relação ventilação-perfusão e recruta alvéolos colapsados 2
• Sem hipoxemia significativa, não há o substrato fisiopatológico que a prona corrige
• Os estudos que não demonstraram benefício incluíram pacientes com SDRA leve (PaO2/FiO2 > 200 mmHg), onde houve tendência a dano 1

Considerações Específicas sobre Empiema

O empiema pleural adiciona complexidades importantes:

• Risco aumentado de complicações: A prona está associada a maior risco de obstrução de tubo endotraqueal (RR 1,76; IC 95% 1,24-2,50) e úlceras de pressão (RR 1,22; IC 95% 1,06-1,41) 2
• Pacientes com empiema frequentemente têm drenos torácicos, aumentando o risco de deslocamento durante a manobra
• A presença de coleção pleural pode limitar o benefício de recrutamento alveolar da prona

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não confundir parâmetros ventilatórios lesivos com indicação de prona: Driving pressure elevada ou PEEP alta não são indicações isoladas para prona
2. Não usar prona como "terapia de resgate" genérica: A evidência é específica para hipoxemia grave
3. Não assumir que "não faz mal tentar": A prona tem riscos reais e consome recursos significativos de enfermagem

Abordagem Recomendada

Para seu paciente com empiema e parâmetros ventilatórios lesivos mas sem PAFI baixa:

1. Otimize a ventilação protetora: Volume corrente 4-8 mL/kg peso predito, pressão de platô < 30 cmH2O 1, 2
2. Ajuste PEEP: Considere PEEP mais alta (sem manobras de recrutamento prolongadas) para SDRA moderada a grave 1
3. Trate o empiema adequadamente: Drenagem torácica, antibióticos, considere fibrinolíticos
4. Monitore a PAFI: Se deteriorar para < 150 mmHg apesar das medidas acima, então considere prona

A evidência é inequívoca: sem hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg), a prona não oferece benefício de mortalidade e pode expor o paciente a riscos desnecessários 1, 2.