Inicio de Heparina Profiláctica en Ictus Isquémico Agudo
La heparina profiláctica (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular) debe iniciarse inmediatamente en pacientes con ictus isquémico agudo que tienen movilidad restringida y alto riesgo de tromboembolismo venoso, siempre que no existan contraindicaciones como hemorragia intracraneal o sistémica 1, 2.
Momento de Inicio
Para profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV):
- Iniciar inmediatamente tras la evaluación inicial si el paciente está inmóvil y no hay contraindicaciones 1, 3
- Dentro de las primeras 24 horas de ingreso hospitalario es el momento óptimo 1, 2
- NO iniciar dentro de las primeras 24 horas después de terapia trombolítica con rt-PA 3, 4
Evaluación de Riesgo para TEV
Los pacientes de alto riesgo que requieren profilaxis incluyen aquellos con 1, 2:
- Incapacidad para mover una o ambas extremidades inferiores
- Incapacidad para movilizarse independientemente
- Historia previa de tromboembolismo venoso
- Deshidratación
- Comorbilidades como cáncer
Opciones de Profilaxis
Primera línea - Dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI):
- Aplicar dentro de las primeras 24 horas
- Reducen el riesgo de trombosis venosa profunda sin aumentar sangrado 4
- Mantener hasta que el paciente sea móvil independientemente, al alta, o hasta 30 días 1, 2
Profilaxis farmacológica:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) preferida sobre heparina no fraccionada 3
- Dosis profiláctica: enoxaparina u otra HBPM
- Reduce TVP en 33 casos por 1000 pacientes comparado con HNF 3
- Heparina no fraccionada solo en pacientes con insuficiencia renal 1, 2
- Dosis profiláctica: 5,000 unidades subcutáneas cada 8-12 horas 5
Contraindicaciones Absolutas
NO iniciar heparina profiláctica si existe 1, 2, 6:
- Hemorragia intracraneal o sistémica activa
- Trombocitopenia severa
- Transformación hemorrágica del infarto (requiere neuroimagen de control)
- Dentro de las primeras 24 horas post-trombólisis
Consideraciones Críticas
Advertencia importante: La heparina a dosis terapéuticas (ajustada) NO está recomendada para prevenir recurrencia temprana del ictus, incluso en pacientes con fibrilación auricular o ictus cardioembólico, debido al aumento significativo de hemorragia intracraneal sin beneficio demostrado en mortalidad o discapacidad 5, 4.
Distinción crucial:
- Dosis profiláctica (para prevenir TEV): Recomendada, iniciar inmediatamente
- Dosis terapéutica (para prevenir recurrencia de ictus): NO recomendada en fase aguda
Monitoreo:
- Evaluar integridad de la piel diariamente si usa CNI 1, 2
- No se requiere monitoreo diario de coagulación con dosis profiláctica en pacientes con parámetros normales 5
- Realizar Doppler venoso si se considera CNI después de las primeras 24 horas 1, 2
Medidas adicionales obligatorias:
- Movilización temprana (entre 24-48 horas del inicio) 1, 2
- Hidratación adecuada 1, 2
- NO usar medias de compresión elástica solas - no son efectivas 1, 2, 4