Qu'est-ce qu'une fracture du bassin?
Une fracture du bassin est une rupture de l'anneau osseux pelvien causée par un traumatisme à haute énergie (accident de la route, chute de hauteur, écrasement) chez les jeunes, ou par un traumatisme à basse énergie (chute de sa hauteur) chez les personnes âgées, pouvant entraîner une hémorragie massive et une instabilité mécanique potentiellement mortelles 1.
Anatomie et mécanismes de lésion
Le bassin forme un anneau osseux fermé contenant les organes urogénitaux, le rectum, les vaisseaux sanguins et les nerfs 1. Les fractures du bassin résultent principalement de:
- Traumatismes à haute énergie: accidents de la route (piéton, motocycliste, véhicule), chutes de hauteur, sports, écrasement 1
- Traumatismes à basse énergie: chez les personnes âgées (>65 ans), simples chutes de la position debout 2
Physiopathologie critique
L'hémorragie est la principale cause de mortalité, avec 10-15% des patients arrivant en état de choc et un taux de mortalité atteignant 32% 1. Les sources de saignement sont:
- 80% veineuses (plexus veineux pelviens)
- 20% artérielles (artères iliaques internes principalement) 1
L'instabilité de l'anneau pelvien augmente le volume interne, réduisant l'effet de tamponnement et permettant une hémorragie massive dans l'espace rétropéritonéal (le bassin peut contenir plusieurs litres de sang) 1.
Classification selon la stabilité
Les fractures sont classées selon leur stabilité mécanique 1, 3:
Type A - Stables
- Anneau pelvien intact
- Traitement conservateur possible
- Rééducation fonctionnelle précoce et mise en charge autorisée 1
Type B - Partiellement stables (instabilité rotationnelle)
- APC-I: compression antéro-postérieure type 1 (stable, traitement conservateur)
- APC-II/APC-III: lésions en "livre ouvert" avec diastasis symphysaire >2,5 cm (nécessitent fixation chirurgicale) 1
- LC-I: compression latérale type 1 (stable)
- LC-II/LC-III: fractures en "croissant" ou "bassin balayé" (nécessitent fixation) 1
Type C - Complètement instables (instabilité verticale et rotationnelle)
- Rupture complète du complexe sacro-iliaque postérieur
- Fractures par cisaillement vertical (VS)
- Mécanismes combinés (CM)
- Nécessitent toujours une fixation interne définitive 1
Pronostic et complications
90% des patients avec fractures pelviennes instables présentent des lésions associées significatives (abdomen, thorax, extrémités) 1. Les fractures ouvertes du bassin, bien que rares (2-4% de toutes les fractures pelviennes), ont une mortalité de 15-50%, pouvant atteindre 70% en cas de lésions périnéales ou rectales sévères 4.
Pièges cliniques importants
- Ne pas se fier uniquement au pattern de fracture pour prédire le besoin d'angiographie 1
- Les patients âgés nécessitent une angiographie/embolisation plus fréquemment, même avec hémodynamique apparemment normale et fractures mécaniquement stables 1
- 85% du saignement pelvien provient des os, tissus mous ou structures veineuses majeures, pas des artères 1
Mortalité et morbidité
Les décès surviennent principalement par:
- Phase aiguë: hémorragie incontrôlée et choc hémorragique
- Phase tardive: sepsis pelvien (particulièrement dans les fractures ouvertes avec contamination fécale) 4
La triade létale (coagulopathie, acidose, hypothermie) est un facteur pronostique majeur nécessitant une réanimation agressive avant toute fixation définitive 1.