Los inhibidores SGLT2 NO están contraindicados a ninguna tasa de filtrado glomerular específica
Los inhibidores SGLT2 generalmente no deben iniciarse cuando la TFG es <20 mL/min/1.73 m², pero pueden y deben continuarse incluso si la TFG cae por debajo de este umbral en pacientes que ya están en tratamiento, hasta el inicio de diálisis 1.
Umbrales de TFG para el Inicio y Continuación
Inicio del Tratamiento
- No iniciar cuando TFG <20 mL/min/1.73 m² 1
- Esta es una recomendación de práctica clínica, no una contraindicación absoluta
- La guía KDIGO 2024 establece este umbral basándose en la falta de representación de estos pacientes en los estudios incluidos 1
Continuación del Tratamiento
- Continuar el tratamiento incluso cuando la TFG cae <20 mL/min/1.73 m² en pacientes ya tratados 1, 2
- Mantener hasta el inicio de diálisis o trasplante 2
- Los datos del estudio CREDENCE demuestran que la continuación de canagliflozina en pacientes cuya TFG cayó <20 mL/min/1.73 m² se asoció con beneficio persistente para desenlaces renales y cardiovasculares sin preocupaciones adicionales de seguridad 2
Evidencia de Eficacia Según TFG
Beneficio Cardiovascular y Renal Demostrado en Todo el Espectro de Función Renal
Un metaanálisis de 2025 con 70,361 pacientes demostró que los inhibidores SGLT2 reducen la progresión de ERC independientemente de la TFG basal 3:
- TFG ≥60: HR 0.61 (IC 95%: 0.52-0.71)
- TFG 45-<60: HR 0.57 (IC 95%: 0.47-0.70)
- TFG 30-<45: HR 0.64 (IC 95%: 0.54-0.75)
- TFG <30: HR 0.71 (IC 95%: 0.60-0.83)
- P para tendencia = 0.16 (sin diferencia significativa entre grupos)
Pacientes con ERC Estadio 4 (TFG <30 mL/min/1.73 m²)
Los inhibidores SGLT2 demostraron beneficios significativos incluso en ERC avanzada 4:
- Reducción de eventos cardiovasculares: RR 0.76 (IC 95%: 0.54-0.82)
- Reducción de hospitalización por insuficiencia cardíaca: RR 0.74 (IC 95%: 0.55-1.00)
- Reducción de desenlaces renales compuestos: RR 0.78 (IC 95%: 0.68-0.88)
Poblaciones No Aplicables (No Contraindicadas, Sino Sin Evidencia Suficiente)
La guía KDIGO 2024 señala que las recomendaciones pueden no ser aplicables a 1:
- Individuos en terapia de reemplazo renal
- Receptores de trasplante renal
- Enfermedad renal poliquística
- Enfermedades renales raras
- TFG estimada <20 mL/min/1.73 m² que NO reciben terapia de reemplazo renal (para inicio de tratamiento)
Consideraciones de Seguridad
Caída Inicial de TFG
- Es esperada una caída inicial de TFG en los primeros 3 meses 5
- 21% de pacientes experimentan algún grado de caída: 17.6% moderada (10-30%) y 3.5% severa (≥30%) 5
- Esta caída inicial NO se asocia con desenlaces desfavorables si se continúa el tratamiento 5
- Precaución especial: Pacientes frágiles o sensibles al volumen, particularmente con diuréticos de asa concomitantes 5
Deterioro Severo de TFG Durante el Seguimiento
Un análisis agrupado de 26,946 pacientes demostró que 6:
- El deterioro de TFG a <25 mL/min/1.73 m² se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad
- Sin embargo, el impacto beneficioso de los inhibidores SGLT2 se mantuvo independientemente del deterioro de TFG (p de interacción >0.1 para todos los desenlaces)
- Los inhibidores SGLT2 fueron protectores contra el deterioro severo de TFG
Algoritmo Práctico de Decisión
TFG ≥20 mL/min/1.73 m²: Iniciar inhibidor SGLT2 si hay indicación (ERC, diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca)
TFG <20 mL/min/1.73 m² sin tratamiento previo: Generalmente no iniciar; considerar solo en casos seleccionados con supervisión estrecha
TFG cae <20 mL/min/1.73 m² durante el tratamiento: Continuar hasta diálisis o trasplante
Monitoreo:
- Verificar TFG a las 2-4 semanas del inicio
- Esperar caída inicial de 10-30% (fisiológica)
- Caída >30% requiere evaluación de volumen y diuréticos concomitantes
- No suspender por caída inicial a menos que haya signos de depleción de volumen
Pacientes con diuréticos de asa: Mayor vigilancia por riesgo de depleción de volumen 5