How should a systematic trauma physical examination be performed, including the primary (ABCDE) and secondary surveys?

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Exame Físico de Trauma: Avaliação Sistemática

O exame físico de trauma deve seguir rigorosamente a sequência ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) durante a avaliação primária, seguida por uma avaliação secundária completa da cabeça aos pés, com tratamento imediato de condições que ameaçam a vida assim que identificadas 1.

Avaliação Primária (ABCDE)

A avaliação primária identifica e trata imediatamente problemas que ameaçam a vida. Cada etapa deve ser completada sequencialmente, com intervenções realizadas antes de avançar 2, 3.

A - Airway (Via Aérea) com Controle da Coluna Cervical

  • Avalie: Permeabilidade da via aérea enquanto mantém imobilização cervical manual
  • Procure: Obstrução por sangue, edema de tecidos moles, perda de arquitetura facial por fraturas
  • Aja: Intubação traqueal imediata se necessário, especialmente em trauma maxilofacial grave 1, 4
  • Caveat: No trauma facial, hemorragia e edema podem comprometer rapidamente a via aérea

B - Breathing (Respiração)

  • Avalie: Frequência respiratória (<10 ou >29 irpm indica transporte para centro de trauma) 5
  • Procure: Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, instabilidade da parede torácica
  • Aja: Descompressão imediata de pneumotórax hipertensivo, ventilação mecânica com monitorização de EtCO2 4
  • Controle: Mantenha PaCO2 adequado - hipocapnia causa vasoconstrição cerebral e risco de isquemia 4

C - Circulation (Circulação) com Controle de Hemorragia

  • Avalie: Pressão arterial sistólica (<90 mmHg indica choque; <110 mmHg em >65 anos) 4, 5
  • Identifique: Três principais fontes de sangramento agudo - tórax, abdome, pelve 6
  • Aja: Correção imediata de hipotensão com vasopressores (fenilefrina, norepinefrina) 4
  • Imagem: Radiografia de tórax e pelve + FAST ou TC durante avaliação primária 6, 7
  • Caveat: Evite agentes hipotensores para sedação; prefira sedação contínua a bolus 4

D - Disability (Disfunção Neurológica)

  • Avalie: Escala de Coma de Glasgow (≤13 indica transporte para centro de trauma) 5
  • Procure: Sinais de hipertensão intracraniana e herniação cerebral iminente 2
  • TC: Realize sem demora em caso de coma ou exame neurológico anormal 4
  • Pressão: Mantenha PAS >110 mmHg antes de medir pressão de perfusão cerebral 4

E - Exposure (Exposição) com Prevenção de Hipotermia

  • Exponha: Remova toda roupa para exame completo
  • Previna: Hipotermia com cobertores térmicos e ambiente aquecido 2, 3

Avaliação Secundária

Realize somente após estabilização dos parâmetros fisiológicos 8, 9. Esta é uma avaliação completa da cabeça aos pés.

Exame Facial Específico

  • Palpe: Toda estrutura óssea facial procurando crepitação, degraus, instabilidade
  • Inspecione: Edema, contusões, lacerações, assimetria facial
  • Avalie: Acuidade visual completa, função de nervos cranianos, oclusão dentária
  • Detecte: Vazamento de líquido cefalorraquidiano (rinorreia/otorreia) 1
  • Conceptualize: Face em terços (usando divisões do nervo trigêmeo) ou como pilares horizontais/verticais 1

Exame Abdominal

  • Procure: Sinal do cinto de segurança (indica alta suspeita de lesão intestinal) 10
  • FAST: Alta especificidade mas baixa sensibilidade para líquido livre 6, 7
  • TC: Indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de sangramento 6
  • Intervenção urgente: Se líquido intra-abdominal significativo + instabilidade hemodinâmica 6

Exame Pélvico

  • Palpe: Cuidadosamente - não comprima repetidamente
  • Radiografia: Pelve durante avaliação primária se choque hemorrágico 6, 7
  • Lembre: Fraturas pélvicas instáveis associam-se a hemorragia maciça 6, 7

Exame Neurológico Seriado

  • Reavalie: Frequentemente para detectar deterioração imediata 8, 3
  • Documente: Usando escalas validadas (GCS, AVPU, ABC) 2, 3

Investigações Complementares Durante Avaliações

Pacientes com Choque Hemorrágico

  • Imagem imediata: Tórax, abdome, pelve (radiografia + FAST ou TC) 6, 7
  • TC de corpo inteiro: Em centros selecionados, pode substituir radiografias convencionais e aumenta sobrevida 6

Pacientes Inconscientes ou Não Avaliáveis

  • Marcadores inflamatórios: Tendências de PCR e procalcitonina (não valores isolados) 10
  • Reavaliações seriadas: Exame clínico a cada 8 horas, exames laboratoriais a cada 24 horas 10
  • TC de repetição: Considere após 6 horas se achados iniciais equívocos 10
  • Tolerância alimentar: Falha pode indicar lesão intestinal (15% dos casos) 10

Mecanismos de Alto Risco Requerem Observação

  • Sinal de cinto de segurança, trauma de guidão de bicicleta
  • Achados inespecíficos na TC inicial
  • Admita para observação com exames clínicos seriados 10

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não pule etapas: Trate problemas que ameaçam a vida imediatamente ao identificá-los, não espere completar toda avaliação 3, 9
  2. Não confie apenas no exame físico: História e exame são frequentemente insuficientes para diagnosticar extensão total do trauma facial 1
  3. Não ignore hipotensão "leve": PAS <110 mmHg já aumenta mortalidade, especialmente em >65 anos 4, 5
  4. Não subestime mecanismo: Quedas de baixa energia em idosos podem causar lesões graves 5
  5. Não realize TC prematuramente: Estabilize primeiro - pacientes instáveis vão para cirurgia, não para TC 6

Avaliação Terciária

Realize nas primeiras 24 horas na UTI para identificar lesões não diagnosticadas previamente 11, 12. Esta reavaliação estruturada deve incluir:

  • Revisão completa de todas imagens
  • Coleta de informações adicionais sobre acidente e história médica
  • Reavaliação quando condição clínica mudar
  • Redefinição de planos terapêuticos

A implementação de avaliação terciária estruturada resulta em alta taxa de diagnósticos adicionais previamente não identificados 12.

References

1
Guideline

acr appropriateness criteria® imaging of facial trauma following primary survey.

Journal of the American College of Radiology, 2022

3
Research

Initial assessment and management of pediatric trauma patients.

International journal of critical illness and injury science, 2012

8
Research

Rapid physical assessment of the injured child.

Journal of endodontics, 2013

9
Research

Initial management of the trauma patient.

Critical care clinics, 2004

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