How is cardiogenic shock recognized and what is the appropriate therapy?

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Kardiogener Schock: Erkennung und Therapie

Kardiogener Schock wird diagnostiziert durch Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg) trotz adäquater Volumengabe mit Zeichen der Hypoperfusion (Oligurie, kalte Peripherie, Bewusstseinsstörung, Laktat >2 mmol/L, metabolische Azidose, SvO2 <65%), und die Erstlinientherapie besteht aus Volumenbolus gefolgt von Dobutamin zur Steigerung des Herzzeitvolumens, wobei Noradrenalin nur bei persistierender Hypoperfusion trotz Inotropika eingesetzt werden sollte. 1

Erkennung des kardiogenen Schocks

Diagnostische Kriterien

Der kardiogene Schock ist definiert durch drei wesentliche Komponenten 1:

Hämodynamische Kriterien:

  • Systolischer Blutdruck <90 mmHg über >30 Minuten
  • Trotz adäquatem Volumenstatus (nach Volumenbolus)

Zeichen der Organminderperfusion:

  • Oligurie (<0,5 ml/kg/h für mindestens 6 Stunden)
  • Kalte Extremitäten mit Livedo reticularis
  • Bewusstseinsstörungen
  • Laktat >2-4 mmol/L
  • Metabolische Azidose
  • Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2) <65%

Sofortige Diagnostik

Bei Verdacht auf kardiogenen Schock sind unverzüglich durchzuführen 1, 2:

  • EKG - sofort bei allen Patienten
  • Echokardiographie - sofort zur Beurteilung der kardialen Funktion und mechanischer Komplikationen
  • Invasives Monitoring - arterielle Linie erforderlich
  • Labordiagnostik - Laktat, Nierenfunktion, Elektrolyte

Ein wichtiger Hinweis: Es besteht keine Einigkeit über die optimale hämodynamische Überwachungsmethode, einschließlich des Pulmonalarterienkatheters 1.

Therapeutisches Management

Algorithmus der Erstlinientherapie

Schritt 1: Volumentherapie 1, 2

  • Volumenbolus (Kochsalz oder Ringer-Laktat, >200 ml über 15-30 min) ist die Erstlinientherapie
  • Nur wenn keine Zeichen offensichtlicher Volumenüberladung vorliegen
  • Ausschluss von Hypovolämie als Ursache der Hypotonie

Schritt 2: Inotrope Therapie 1, 2

  • Dobutamin zur Steigerung des Herzzeitvolumens
  • Levosimendan kann erwogen werden, besonders bei chronischer Herzinsuffizienz unter oraler Betablockade 1, 3
  • Levosimendan wirkt als Kalziumsensitizer und hat vasodilatatorische Effekte über ATP-sensitive Kaliumkanäle 3

Schritt 3: Vasopressoren (nur bei strikter Indikation) 1, 2

  • Vasopressoren sollten NUR eingesetzt werden, wenn ein strikter Bedarf zur Aufrechterhaltung des systolischen Blutdrucks bei persistierender Hypoperfusion besteht
  • Noradrenalin wird gegenüber Dopamin bevorzugt 1, 2
  • Vorsicht geboten: Kardiogener Schock ist meist mit hohem systemvaskulärem Widerstand assoziiert, daher sollten alle Vasopressoren mit Vorsicht und so kurz wie möglich eingesetzt werden 3

Wichtige Fallstricke

Vermeidung iatrogenen Schocks:

  • Aggressive gleichzeitige Anwendung blutdrucksenkender Medikamente kann einen Zyklus von Hypoperfusion-Ischämie auslösen 4
  • Bei pulmonalem Ödem ohne Blutdruckerhöhung muss drohender kardiogener Schock vermutet werden 4

Betablocker und Kalziumkanalblocker:

  • Sollten NICHT akut bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz (Lungenödem oder Zeichen eines Low-Output-Syndroms) verabreicht werden 4

Weiterführende Maßnahmen

Sofortiger Transfer 1, 2

Alle Patienten mit kardiogenem Schock sollten schnellstmöglich in ein tertiäres Zentrum verlegt werden mit:

  • 24/7-Herzkatheterbereitschaft
  • Dedizierte Intensivstation
  • Verfügbarkeit von kurzfristiger mechanischer Kreislaufunterstützung

Mechanische Kreislaufunterstützung

Intraaortale Ballonpumpe (IABP):

  • Wird NICHT routinemäßig bei kardiogenem Schock empfohlen 1, 2
  • Dies ist ein wichtiger Paradigmenwechsel gegenüber früheren Empfehlungen

Kurzfristige mechanische Kreislaufunterstützung:

  • Kann bei refraktärem kardiogenem Schock erwogen werden 1, 2
  • Abhängig von Patientenalter, Komorbiditäten und neurologischer Funktion
  • Basierend auf aktueller Evidenz wird kein Modus der kurzfristigen Kreislaufunterstützung gegenüber einem anderen bevorzugt 1

Monitoring und Verlaufskontrolle

Invasives Monitoring:

  • Arterielle Linie erforderlich 1
  • Keine Einigkeit über optimale hämodynamische Überwachung einschließlich Pulmonalarterienkatheter 1

Zielparameter:

  • Mittlerer arterieller Druck (MAP) ≥65 mmHg 5
  • Zeichen der Organperfusion (Laktat, Urinausscheidung, mentaler Status)
  • Kontinuierliche Überwachung von Puls, Atemfrequenz, Blutdruck
  • Tägliche Nierenfunktion und Elektrolyte 2

Besondere Überlegungen

Unterscheidung von anderen Schockformen

Der kardiogene Schock muss von anderen Hypotonie-Ursachen abgegrenzt werden 6:

  • Hypovolämie
  • Vasovagale Reaktionen
  • Elektrolytstörungen
  • Pharmakologische Nebenwirkungen
  • Arrhythmien

Gemischter Schock

Gemischter Schock (Kombination aus Pumpversagen und inadäquater systemischer Vasodilatation) ist mit höherer Mortalität und schneller klinischer Verschlechterung assoziiert 7. Diese Patienten benötigen besonders sorgfältige Überwachung und individualisierte Therapiestrategien.

Rechtsventrikulärer Schock

Bei inferiorem Myokardinfarkt mit hämodynamischer Kompromittierung sollte eine rechtspräkordiale VR-Ableitung zur Detektion von ST-Hebungen und eine Echokardiographie zum Screening auf rechtsventrikulären Infarkt durchgeführt werden 4.

References

7
Research

Cardiogenic shock is not a single entity: therapeutic implications.

European heart journal supplements : journal of the European Society of Cardiology, 2026

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