Initiale Diagnostik bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
Bei Verdacht auf HFrEF beginnen Sie mit Anamnese und körperlicher Untersuchung, gefolgt von EKG, Thorax-Röntgen, Laboruntersuchungen (einschließlich natriuretischer Peptide), und transthorakaler Echokardiographie zur Bestätigung der LVEF ≤40% – dies ist der diagnostische Goldstandard. 1, 2, 3
Klinische Basisdiagnostik
Die Herzinsuffizienz ist primär eine klinische Diagnose, die auf sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung basiert 4. Es gibt keinen einzelnen diagnostischen Test für HF 4.
Anamnese - Spezifische Punkte
- Symptome: Dyspnoe, Belastungsintoleranz, periphere Ödeme, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe 1, 2
- Risikofaktoren: Hypertonie (75% der HF-Fälle haben vorbestehende Hypertonie), koronare Herzkrankheit, Diabetes, Adipositas, Familienanamnese für Kardiomyopathie 4, 5
- Medikamentenanamnese: Alkohol, illegale Drogen, Chemotherapeutika, kardiotoxische Substanzen 5
- Funktionsstatus: Fähigkeit zur Durchführung täglicher Aktivitäten 5
Körperliche Untersuchung - Spezifische Befunde
- Volumenstatus: Jugularvenendruck, periphere Ödeme, pulmonale Rasselgeräusche 5
- Orthostatische Blutdruckveränderungen 5
- Gewicht, Größe, Body-Mass-Index 5
Obligatorische Erstuntersuchungen
Labordiagnostik
Initiales Laborpanel 5:
- Komplettes Blutbild
- Urinanalyse
- Serumelektrolyte (einschließlich Calcium und Magnesium)
- Harnstoff-Stickstoff, Serumkreatinin
- Nüchternblutzucker (Glykohämoglobin)
- Lipidprofil
- Leberfunktionstests
- TSH
Natriuretische Peptide 1, 2, 3:
- BNP >35 pg/mL oder NT-proBNP >125 pg/mL unterstützen die Diagnose
- Hoher negativer prädiktiver Wert (0,94-0,98) – normale Werte schließen HF weitgehend aus 1
- Positiver prädiktiver Wert ist niedriger (0,44-0,67) – erhöhte Werte bestätigen nicht allein die Diagnose 1
Bildgebung - Erstlinie
- Obligatorisch bei allen Patienten
- Kann Vorhofflimmern, LV-Hypertrophie, Repolarisationsstörungen zeigen 1
- Normales EKG macht HFrEF unwahrscheinlich 1
Thorax-Röntgen (posterior-anterior und lateral) 4, 5:
- Beurteilung von Kardiomegalie
- Pulmonalvenöse Stauung und Ödem
- Ausschluss nicht-kardialer Ursachen der Dyspnoe
Transthorakale Echokardiographie (TTE) 4, 6, 5, 2, 3:
- Dies ist die zentrale Untersuchung zur Bestätigung von HFrEF
- Quantifizierung der LVEF (HFrEF definiert als LVEF ≤40%) 2, 3
- Beurteilung von LV-Größe, Wanddicke, Klappenfunktion 5
- Identifikation struktureller Herzanomalien
- Radionuklid-Ventrikulographie ist Alternative zur LVEF-Bestimmung 5
Ätiologische Abklärung nach HFrEF-Bestätigung
Nach Bestätigung der HFrEF ist die Unterscheidung zwischen ischämischer und nicht-ischämischer Ätiologie entscheidend, da Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie von Revaskularisation profitieren können 4.
Koronardiagnostik
Koronarangiographie 5:
- Klasse I-Indikation: Patienten mit Angina oder signifikanter Ischämie (sofern revaskularisierbar)
- Klasse IIa-Indikation:
- Brustschmerz unklarer Genese ohne vorherige Koronarevaluation
- Bekannte oder vermutete KHK ohne Angina (sofern revaskularisierbar)
Koronar-CT-Angiographie 4:
- Calcium-Score = 0 schließt KHK aus 4
- CT-Algorithmus hat Sensitivität 100%, Spezifität 95% für ischämische Ätiologie 4
- Kann Koronarangiographie bei negativem Befund vermeiden 4
Ischämiediagnostik
Stress-Echokardiographie 4:
- Identifikation von Wandbewegungsstörungen in Ruhe und unter Belastung
- Korrelation mit klinischen Outcomes
SPECT/CT-Myokardperfusionsszintigraphie (Ruhe und Stress) 4:
- Exzellente Sensitivität und negativer prädiktiver Wert für KHK-Nachweis bei HF 4
- Nicht-globale LV-Dysfunktion und hoher Stress-Defekt-Score prädizieren ischämische Ätiologie 4
Kardiales MRT 4:
- Late Gadolinium Enhancement (LGE): Sensitivität 96%, Spezifität 96-100%, diagnostische Genauigkeit 97% für ischämischen LV-Schaden 4
- Vergleichbar mit Koronarangiographie 4
- Zusätzliche Gewebecharakterisierung (Ödem, Infiltration, Fibrose) 4
- Myokardiale Fibrose bei HFpEF ist unabhängiger Prädiktor für zukünftige Ereignisse 4
Spezielle Situationen
Bei diagnostischer Unsicherheit 1, 2:
- Diastolischer Stresstest (Echokardiographie mit Belastung)
- Invasive Hämodynamik (Pulmonalkapillardruck, LV-enddiastolischer Druck)
Selektive Tests bei klinischem Verdacht 5:
- Hämochromatose-Screening
- Schlafbezogene Atmungsstörungen
- HIV-Testung
- Rheumatologische Erkrankungen, Amyloidose, Phäochromozytom
Endomyokardbiopsie 5:
- Nur wenn spezifische Diagnose vermutet wird, die Therapie beeinflussen würde
Wichtige Fallstricke
- Natriuretische Peptide allein bestätigen keine HF-Diagnose – sie dienen primär zum Ausschluss 1
- Normale Werte bei Adipositas: NT-proBNP kann bei adipösen Patienten fälschlicherweise niedrig sein 7
- LVEF-Variabilität: Messmethode und Interpretation können variieren 8, 3
- Nicht-kardiale Ursachen: Andere Ursachen für erhöhte natriuretische Peptide ausschließen 2
- Überdiurese vermeiden: Kann zu niedrigem Blutdruck und Organminderperfusion führen 9
Algorithmus-Zusammenfassung
- Klinischer Verdacht → Anamnese + körperliche Untersuchung
- Basislabor → Natriuretische Peptide, Routinelabor
- Basisbildgebung → EKG + Thorax-Röntgen + TTE
- LVEF-Bestimmung → HFrEF bestätigt bei LVEF ≤40%
- Ätiologische Klärung → Koronardiagnostik (CT/Angiographie) oder Ischämiediagnostik (Stress-Echo/SPECT/MRT)
- Spezielle Diagnostik → Bei Bedarf MRT zur Gewebecharakterisierung