In a woman with type 2 diabetes mellitus who has had watery, frequent stools for five days with a low‑grade temperature of 37.2 °C, is this a secretory diarrhoea and what are the likely causes?

Kõhulahtisus II tüüpi diabeediga naisel: Põhjused ja käsitlus

Selle 5 päeva kestnud rohke, vesise kõhulahtisuse puhul II tüüpi diabeediga naisel tuleb esmalt välistada metformiini kui põhjustaja, seejärel infektsioonid (eriti Giardia ja Clostridium difficile), ning alles siis kaaluda diabeetilise enteropaatia diagnoosi.

Kas tegemist on sekretoorse kõhulahtisusega?

Rohke, vesine väljaheide viitab tõenäoliselt sekretoorsele komponendile, kuid 5-päevane kestus ja subfebriilne temperatuur (37,2°C) viitavad pigem ägedale protsessile kui puhtalt kroonilisele sekretoorsele kõhulahtisusele 1.

Tõenäolised põhjused prioriteedi järjekorras:

1. Ravimid (kõige levinum!)

• Metformiin on diabeetikutel kõige sagedasem kõhulahtisuse põhjustaja 2
• Kontrollige hoolikalt kõiki ravimeid: ACE inhibiitorid, gliptiinid (DPP-4 inhibiitorid), mittesteroidsed põletikuvastased ravimid 3
• Magneesiumilisandid ja teised diabeediravimid 3

2. Infektsioonid (subfebriilne temp viitab sellele!)

Parasiidid (eriti kui on reisianamneesis):

• Giardia on kõige levinum kroonilist kõhulahtisust põhjustav parasiit, kestab tavaliselt 2-6 nädalat 4
• Cryptosporidium, Cyclospora 4
• Testimine: 3 väljaheideproovi erinevatel päevadel või Giardia antigeeni test 4, 3

Bakteriaalsed infektsioonid:

• Clostridium difficile - eriti kui on hiljutine antibiootikumravi anamneesis 3
• Salmonella, Campylobacter (harvem krooniline) 4

3. Diabeediga seotud spetsiifilised põhjused

Diabeetikutel sagedasemad seisundid 3, 2:

• Tsöliaakia - esineb 3-10% kroonilise kõhulahtisusega patsientidest sekundaarses arstiabis 3
• Bakteriaalne ülekasv peensooles - eriti kui on autonoomne neuropaatia 5, 6
• Mikroskoopiline koliit 2
• Sapphapete kõhulahtisus 3

Diabeetiline enteropaatia (diagnoositakse välistamise teel):

• Esineb tavaliselt halvasti kontrollitud insuliinsõltuva diabeediga patsientidel, kellel on perifeerne ja autonoomne neuropaatia 6
• Iseloomulik: vaheldub normaalsete väljaheitega või kõhukinnisusega, valutu, esineb nii päeval kui öösel 6
• Võib kaasneda fekaalne inkontinents 5

4. Toitumisega seotud

• Suhkruvabad tooted, mis sisaldavad sorbitooli 2
• Laktoositalumatus, FODMAP-id 3

Diagnostiline algoritm

Esimene samm (esmatasand):

• Vereanalüüsid: täisveri, CRP, kilpnäärme funktsioon, elektrolüüdid, albumiin, raud 3
• Tsöliaakia seroloogia: TTG IgA + IgA tase (kui IgA puudulikkus, siis IgG TTG) 3
• Väljaheideanalüüsid:
  • 3 proovi parasiitidele (ova ja parasiidid) või Giardia antigeeni test 4, 3
  • C. difficile toksiini test 3
  • Fekaalne kalprotektiin (põletiku välistamiseks)

Teine samm (kui esimesed testid normaalsed):

• Sigmoidoskoopia/kolonoskoopia biopsiaga (mikroskoopiline koliit, põletikuline soolehaigus) 5
• Peensoole aspiraat ja biopsia kui malabsorptsiooni kahtlus 5
• Anorektalse funktsiooni testid kui kahtlus inkontinentsile 5

Kolmas samm (kui kõik negatiivne):

• Kaaluda bakteriaalse ülekasvu testi (hingeõhu test või peensoole aspiraat) 5
• Sapphapete malabsorptsiooni test (kui kättesaadav) 4
• Terapeutilised katsed: opioidid, klonidiin, kolestüramiin 5

Olulised lõksud ja hoiatused:

• Ära unusta ravimeid kontrollida esimesena - metformiin on diabeetikutel kõige levinum põhjus 2
• Subfebriilne temperatuur viitab infektsioonile - ära jäta parasiite ja C. difficile't testimata
• Diabeetiline kõhulahtisus on välistusdiagnoos - enne selle diagnoosimist peavad olema välistatud kõik muud põhjused 5, 6
• Tsöliaakia antikehadel võib olla vale-negatiivne tulemus - 6-7% juhtudest on antikeha-negatiivne tsöliaakia 3
• Diabeetikutel on suurem risk bakteriaalseks ülekasvu autonoomse neuropaatia tõttu 5, 6

Praktiline käsitlus praegu:

Kuna kõhulahtisus on kestnud 5 päeva ja on subfebriilne temperatuur:

1. Kontrolli kohe metformiini kasutamist - kui võtab, katkesta ajutiselt
2. Telli infektsioonide testid (Giardia, C. difficile, väljaheide kultuur)
3. Telli põhilised vereanalüüsid ja tsöliaakia seroloogia
4. Hüdreeri ja korrigeeri elektrolüüte
5. Kui testid negatiivsed ja sümptomid püsivad >2 nädalat, suuna gastroenteroloogi juurde täiendavaks uuringuks 3

Umbes 50% juhtudest jääb diabeetilise kõhulahtisuse põhjus ebaselgeks isegi põhjaliku uuringu järel, ja need juhtumid vajavad sümptomatilist ravi 5.