In a patient with a 4‑year history of right‑sided hemicranial migraine attacks who now has a sudden, excruciating occipital‑to‑frontal headache with vertigo, photophobia, phonophobia, rapid loss of consciousness requiring intubation, stable vital signs, and is receiving IV analgesia, what emergent diagnosis must be excluded and what immediate investigations and management steps are indicated?

Diagnóstico Probable y Manejo Inmediato

Este paciente requiere exclusión urgente de hemorragia subaracnoidea (HSA) mediante neuroimagen y punción lumbar si la tomografía es negativa, dado el patrón de cefalea súbita occipital-frontal de máxima intensidad ("thunderclap headache") con deterioro del estado de alerta que requirió intubación.

Banderas Rojas Presentes

Este caso presenta múltiples señales de alarma que distinguen esta presentación de sus migrañas previas 1:

• Cefalea en trueno (thunderclap headache): Inicio súbito de cefalea 10/10 occipital con irradiación frontal
• Deterioro del estado de alerta: Glasgow 4 requiriendo intubación orotraqueal
• Cambio en el patrón: Completamente diferente a sus episodios migrañosos habituales de 4 años
• Vértigo asociado: Síntoma nuevo no reportado en episodios previos

La cefalea en trueno es específicamente indicativa de HSA hasta que se demuestre lo contrario 1.

Diagnósticos Diferenciales Críticos a Descartar

1. Hemorragia Subaracnoidea (Prioridad Máxima)

La HSA puede presentarse en pacientes con historia de migraña y ser inicialmente confundida 2. Los elementos clave que obligan a descartarla:

• Cefalea de inicio súbito de máxima intensidad
• Pérdida de conciencia
• Localización occipital (típica de HSA)
• Mortalidad 8-67% si no se diagnostica 2

2. Infarto Migrañoso

Aunque menos probable dado el deterioro de conciencia, debe considerarse 3:

• Representa 0.5-1.5% de todos los infartos isquémicos
• Ocurre durante un ataque típico de migraña con aura
• Requiere confirmación por neuroimagen de lesión isquémica en área relevante

3. Migraña Hemipléjica

Menos probable pero posible dado el vértigo y síntomas neurológicos 4, 5:

• Puede presentar debilidad unilateral, afasia, alteración de conciencia
• Ataques severos con ATP1A2 pueden durar hasta 10 días con hipoperfusión difusa
• Diagnóstico de exclusión después de descartar HSA e infarto

Estudios Inmediatos Requeridos

Protocolo de Neuroimagen Urgente

1. TC de cráneo sin contraste (si no se ha realizado ya):

   • Sensibilidad >95% en primeras 6 horas 6
   • Buscar hiperdensidades en surcos corticales, cisuras de Silvio, espacio subaracnoideo

2. Si TC negativa: Punción Lumbar obligatoria 6:

   • Dado que presenta >6 horas desde inicio y deterioro neurológico
   • Buscar xantocromía y eritrocitos
   • No omitir este paso aunque la TC sea negativa

3. Angiografía por sustracción digital (DSA) 6:

   • Si se confirma HSA, es el estándar de oro para identificar aneurisma
   • Determina estrategia de intervención (coiling vs. clipaje)

Estudios Complementarios

• RM cerebral con difusión: Para descartar infarto migrañoso si HSA es negativa
• Angio-RM o angio-TC: Si DSA no disponible inmediatamente
• Perfusión cerebral: Si se sospecha infarto migrañoso (puede mostrar oligohemia) 5

Manejo Inmediato

Mientras se Confirma o Descarta HSA

Medidas de soporte crítico:

• Mantener presión arterial controlada (objetivo PAS 140-160 mmHg si HSA confirmada)
• Evitar hipertensión que pueda causar resangrado
• Monitoreo neurológico continuo
• El losartán y nifedipino actuales son apropiados para control tensional

Evitar absolutamente:

• NO administrar triptanes hasta descartar HSA (contraindicados en enfermedad cerebrovascular) 1
• NO usar opioides de rutina (pueden enmascarar deterioro neurológico y causan dependencia) 1
• NO usar ergotamínicos (potencialmente tóxicos y contraindicados en HSA) 1

Si HSA se Confirma

• Consulta neuroquirúrgica urgente 6
• Nimodipino 60 mg cada 4 horas (prevención de vasoespasmo)
• Manejo en unidad de cuidados neurointensivos
• Tratamiento del aneurisma dentro de 24-72 horas

Si HSA se Descarta y es Migraña Severa

Tratamiento agudo apropiado 1:

• AINEs IV: Ketorolaco 30-60 mg IV (primera línea para migraña severa) 7
• Antiemético procinético: Metoclopramida 10 mg IV (trata náusea y potencia analgesia)
• Considerar triptán: Sumatriptán 6 mg SC si no hay contraindicaciones vasculares
• Evitar paracetamol solo (inefectivo para migraña) 7, 1

Tratamiento preventivo a considerar al alta:

• Dado el aumento de frecuencia (cada 7-15 días) y discapacidad, requiere profilaxis 1
• Primera línea: Propranolol, topiramato, o amitriptilina
• Evaluar eficacia después de 2-3 meses 1

Errores Comunes a Evitar

1. Asumir que historia de migraña excluye HSA: La HSA puede ocurrir en pacientes migrañosos y ser confundida inicialmente 2

2. Omitir punción lumbar si TC negativa: En cefalea en trueno con deterioro neurológico, la PL es obligatoria 6

3. Usar solo paracetamol: Inefectivo como monoterapia para migraña 7, 1

4. Continuar con analgésicos simples en migraña que requirió intubación: Este nivel de severidad requiere tratamiento específico para migraña

5. No reconocer la necesidad de profilaxis: La progresión de episodios mensuales a cada 7-15 días con discapacidad es indicación clara 1

Seguimiento Post-Agudo

Si se descarta patología estructural:

• Diario de cefalea para documentar frecuencia y gatillos
• Educación sobre uso temprano de medicación aguda (no esperar a intensidad máxima) 1
• Advertencia sobre cefalea por sobreuso de medicación (riesgo con uso >10 días/mes) 1
• Evaluación de comorbilidades: hipertensión (ya presente), obesidad, trastornos del sueño

La prioridad absoluta es descartar HSA mediante TC y PL antes de cualquier otra consideración diagnóstica o terapéutica, dada la mortalidad significativa de esta condición si no se trata.