Karaciğer Sirozunda Sitagliptin+Metformin Kullanımı
Kompanse sirozda (Child-Pugh A) böbrek fonksiyonları korunmuşsa metformin kullanılabilir, ancak dekompanse sirozda (Child-Pugh B/C) veya böbrek yetmezliği varsa metformin kontrendikedir; sitagliptin hakkında siroz hastalarında yeterli veri yoktur.
Metformin Kullanımı
Kompanse Siroz (Child-Pugh A)
Metformin, kompanse sirozlu ve böbrek fonksiyonları korunmuş erişkinlerde kullanılabilir 1. 2024 EASL-EASD-EASO kılavuzları bunu güçlü öneri olarak belirtmektedir.
Kritik koşullar:
- eGFR >45 mL/dk/1.73 m² olmalı 2
- Hepatik dekompansasyon bulgusu olmamalı
- Laktik asidoz riski taşıyan durumlar (sepsis, hipoksi, şok) yoksa
Dekompanse Siroz (Child-Pugh B/C)
Metformin dekompanse sirozda, özellikle böbrek yetmezliği eşlik ediyorsa kullanılmamalıdır 1. Laktik asidoz riski önemli ölçüde artar çünkü:
- Oksidatif fosforilasyon bozukluğu
- Laktat klirensi azalması
- Metformin birikimi riski
Böbrek Fonksiyonu Değerlendirmesi
FDA etiketine göre 2:
- eGFR <30 mL/dk/1.73 m²: Kontrendike
- eGFR 30-45 mL/dk/1.73 m²: Başlanması önerilmez, kullanıyorsa fayda-risk değerlendirmesi yapılmalı
- eGFR 45-60 mL/dk/1.73 m²: Dikkatli kullanım, sık takip
Sitagliptin Kullanımı
Sitagliptin için siroz hastalarında yeterli kanıt yoktur. Mevcut veriler:
- Küçük bir Japon çalışmasında 3, kronik karaciğer hasarı olan 122 hastada (19'u sirozlu) sitagliptin 13.7 ay kullanılmış, HbA1c düşmüş ve karaciğer enzimleri kötüleşmemiş
- Ancak bu çalışma küçük, gözlemsel ve dekompanse siroz hastalarını içermiyor
- 2024 EASL-EASD-EASO kılavuzları 1 sitagliptin veya diğer DPP-4 inhibitörleri hakkında siroz hastalarında özel öneride bulunmuyor
Alternatif Seçenekler (Kılavuz Önerileri)
Child-Pugh A sirozda:
- GLP-1 reseptör agonistleri kullanılabilir (zayıf öneri) 1
- SGLT2 inhibitörleri kullanılabilir (zayıf öneri) 1
Child-Pugh B sirozda:
- SGLT2 inhibitörleri kullanılabilir (zayıf öneri) 1
- Metformin ve GLP-1 agonistleri önerilmez
Dekompanse sirozda:
- İnsülin tedavisi en güvenli seçenektir 4, 5, 6
- Sülfonilüreler hipoglisemi riski nedeniyle kaçınılmalı 1
Klinik Yaklaşım Algoritması
- Siroz derecesini belirleyin (Child-Pugh skoru)
- Böbrek fonksiyonunu değerlendirin (eGFR)
- Dekompansasyon bulgularını araştırın (asit, ensefalopati, varis kanaması)
Kompanse siroz + eGFR >45:
- Metformin devam edilebilir
- Sitagliptin yerine GLP-1 agonisti veya SGLT2 inhibitörü tercih edilmeli
Kompanse siroz + eGFR 30-45:
- Metformin kesilmeli veya dikkatle azaltılmalı
- Alternatif ajanlara geçilmeli
Dekompanse siroz:
- Metformin durdurulmalı
- Sitagliptin için yeterli veri yok, kaçınılmalı
- İnsülin tedavisine geçilmeli
Önemli Uyarılar
Laktik asidoz riski artar:
- Kontrast madde kullanımı öncesi metformin kesilmeli 2
- Cerrahi işlemler öncesi kesilmeli 2
- Akut böbrek yetmezliği, sepsis, hipoksi durumlarında durdurulmalı 4, 2
Takip:
- eGFR en az yılda bir kez ölçülmeli 2
- Yaşlı hastalarda daha sık kontrol gerekir 2
- Karaciğer fonksiyon testleri düzenli takip edilmeli
Metformin'in potansiyel faydaları: Gözlemsel çalışmalar kompanse sirozda metformin kullanımının mortaliteyi azalttığını 7, 8, hepatoselüler karsinom riskini düşürdüğünü 9 göstermiştir, ancak bu veriler randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanmamıştır.