Exames para o Recém-Nascido com Toxoplasmose Congênita
Todo recém-nascido com suspeita ou confirmação de toxoplasmose congênita deve ser submetido a uma avaliação abrangente ao nascimento, incluindo testes sorológicos específicos (IgM, IgA e IgG), PCR de Toxoplasma em sangue periférico e líquor, análise do líquor, neuroimagem craniana, exame oftalmológico especializado, avaliação auditiva e exames laboratoriais gerais. 1
Avaliação Sorológica Inicial
A investigação sorológica é fundamental e deve incluir:
- IgM e IgA específicos para Toxoplasma no sangue do recém-nascido (ISAGA para IgM e ELISA para IgA são os métodos preferidos)
- IgG para Toxoplasma (comparar títulos com os maternos)
- Testes sorológicos a cada 4-6 semanas nos casos não confirmados, para documentar diminuição apropriada dos títulos de IgG (meia-vida de 30 dias) até desaparecimento completo 1
Armadilha importante: A ausência de IgM não exclui o diagnóstico - estudos recentes mostram que a IgM em papel filtro pode ser negativa mesmo em casos confirmados, especialmente quando houve tratamento materno durante a gestação 2. A sensibilidade da IgM diminui significativamente com o tratamento pré-natal (apenas 19,8% dos casos tratados mantêm IgM reagente) 2.
Testes Moleculares (PCR)
O PCR para Toxoplasma deve ser realizado o mais precocemente possível após o nascimento em três amostras diferentes 1:
- Sangue periférico
- Urina
- Líquor (LCR) - especialmente importante
Indicações para PCR de Líquor
O PCR do líquor é mandatório nas seguintes situações 1:
- Lactentes com IgM ISAGA e/ou IgA ELISA positivos
- Recém-nascidos de mães com infecção aguda confirmada que tiveram PCR de líquido amniótico positivo e/ou alterações ultrassonográficas fetais sugestivas
- Recém-nascidos de mães com infecção recente, particularmente no segundo ou terceiro trimestre, que não receberam tratamento pré-natal
O PCR do líquor pode ser diferido apenas em lactentes assintomáticos de baixo risco: mães diagnosticadas no primeiro trimestre, que receberam espiramicina, com PCR de líquido amniótico negativo, ultrassonografias fetais normais e recém-nascido com IgM/IgA negativos 1.
Análise do Líquor
Além do PCR, a análise do líquor deve incluir 1:
- Contagem celular e diferencial
- Proteína
- Glicose
Nota importante: A sorologia do líquor (IgM e IgG) não oferece informação diagnóstica adicional comparada ao PCR do líquor, análise bioquímica e neuroimagem, portanto não é recomendada rotineiramente 1.
Neuroimagem
A tomografia computadorizada (TC) de crânio deve ser considerada em todos os casos com suspeita de toxoplasmose congênita para avaliar 1:
- Calcificações intracranianas
- Ventriculomegalia
- Hidrocefalia
Considerações sobre métodos de imagem:
- A ultrassonografia craniana tem sensibilidade inferior à TC para detectar calcificações intracranianas 1
- A ressonância magnética (RM) cerebral pode ser considerada na avaliação inicial, pois evita radiação e pode detectar edema cerebral e hemorragias puntiformes 1, 3
- Casos recentes demonstram que a RM pode revelar alterações não detectadas por outros métodos, como edema cerebral com hemorragias puntiformes 3
Avaliação Oftalmológica
Exame oftalmológico especializado (preferencialmente por especialista em retina) deve ser realizado ao nascimento 1:
- Buscar coriorretinite ativa ou cicatrizes
- Armadilha crítica: Apenas 7% das crianças com toxoplasmose congênita têm coriorretinite diagnosticada no primeiro exame, e apenas 40% das que eventualmente desenvolvem doença ocular têm lesões detectadas inicialmente 1
- Em 75% dos casos, as lesões coriorretinianas iniciais são detectadas após 7 meses de idade, e em 50% dos casos após 3 anos 1
Portanto, mesmo com exame oftalmológico inicial normal, o acompanhamento seriado é absolutamente essencial.
Avaliação Auditiva
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATE) deve ser realizado logo após o nascimento 1:
- Casos recentes documentam disfunção bilateral da via auditiva central mesmo em lactentes aparentemente assintomáticos 3
- Avaliação audiológica anual pelos primeiros 3 anos de vida se a infecção for confirmada 1
Ultrassonografia Abdominal
Ultrassonografia abdominal ao nascimento para avaliar 1:
- Calcificações intra-hepáticas
- Hepatoesplenomegalia
Exames Laboratoriais Gerais
- Hemograma completo
- Testes de função hepática 1
Estes exames são importantes para avaliar manifestações sistêmicas e monitorar toxicidade do tratamento.
Avaliação Neurológica Pediátrica
Exame neurológico detalhado ao nascimento e acompanhamento regular 1:
- Avaliar desenvolvimento neurológico
- Detectar sinais de comprometimento do sistema nervoso central
Algoritmo de Seguimento Após Avaliação Inicial
Se toxoplasmose congênita CONFIRMADA:
- Exame físico detalhado: a cada 2-3 meses no primeiro ano, depois a cada 4-6 meses
- Avaliação neurológica: mesma frequência
- Oftalmologia: a cada 3-4 meses no primeiro ano, a cada 4-6 meses no segundo ano, a cada 6 meses no terceiro ano
- Audiologia: anualmente pelos primeiros 3 anos 1
Se toxoplasmose NÃO confirmada mas NÃO descartada:
- Mesma frequência de avaliações clínicas, neurológicas e oftalmológicas
- Mais: sorologia a cada 4-6 semanas para documentar diminuição apropriada dos títulos de IgG até desaparecimento completo 1
Considerações Práticas Importantes
Contexto brasileiro: Estudos recentes do Brasil mostram que a taxa relativa de manifestações clínicas graves em crianças é maior que em países europeus, possivelmente pela falta de triagem sistemática e tratamento adequado 2, 4. Isso reforça a necessidade de avaliação completa mesmo em casos aparentemente assintomáticos.
Apresentações atípicas: Casos recentes documentam que icterícia neonatal isolada pode ser a manifestação inicial, mesmo sem a tríade clássica (hidrocefalia, calcificações intracranianas, coriorretinite) 3. Portanto, manter alto índice de suspeição é fundamental.
Limitações diagnósticas: A metanálise de sequenciamento metagenômico (mNGS) pode detectar DNA de T. gondii no sangue mesmo quando o PCR convencional é negativo, mas o PCR do líquor pode ser negativo mesmo com doença ativa, possivelmente refletindo baixa carga parasitária ou infecção compartimentalizada 3.