A patient with a 4‑day history of fever (38.5 °C) and severe odynophagia radiating to both ears, described as a burning/acid sensation, without cough, who has not improved with ibuprofen, acetaminophen, flurbiprofen, noscapine, acetaminophen/tramadol, honey, and lemon, what is the appropriate evaluation and management?

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Evaluación y Manejo Inmediato

Este paciente requiere evaluación urgente con endoscopia digestiva alta para descartar esofagitis herpética, una condición potencialmente grave que puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes y que explica perfectamente la presentación clínica descrita.

Diagnóstico Diferencial Prioritario

La presentación clínica es altamente sugestiva de esofagitis herpética en paciente inmunocompetente:

  • Odinofagia extremadamente severa con sensación de "ácido" en garganta
  • Irradiación bilateral a oídos
  • Fiebre (38.5°C)
  • Ausencia de tos (descarta etiología viral respiratoria típica)
  • Falta de respuesta a múltiples analgésicos incluyendo tramadol

Los casos reportados de esofagitis herpética en pacientes inmunocompetentes describen exactamente esta tríada: odinofagia severa, fiebre y dolor retroesternal de inicio agudo 1, 2, 3, 4. La descripción del dolor como "sensación de ácido" es consistente con ulceraciones esofágicas profundas tipo "volcán" características de HSV 2, 5.

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Endoscopia Digestiva Alta (EGD) Urgente

Debe realizarse endoscopia dentro de las próximas 24 horas buscando:

  • Úlceras tipo "volcán" con bordes elevados en esófago distal/medio
  • Lesiones blanquecinas en placas
  • Erosiones múltiples con exudado
  • Mucosa hemorrágica

Biopsias múltiples son esenciales tanto del centro como de los bordes de las lesiones para:

  • Histopatología: células gigantes multinucleadas, cuerpos de inclusión intranuclear tipo Cowdry A
  • Inmunohistoquímica para HSV-1 y HSV-2
  • La histopatología fue el método diagnóstico en 82.9% de casos reportados 5

Serología

  • HSV-1 y HSV-2 IgM e IgG
  • Descartar inmunosupresión: VIH, conteo de CD4 si hay factores de riesgo

Manejo Terapéutico

Tratamiento Antiviral Inmediato

Iniciar aciclovir intravenoso 5 mg/kg cada 8 horas empíricamente mientras se esperan resultados de endoscopia, especialmente dado:

  • Severidad extrema del dolor (no controlado con tramadol)
  • 4 días de evolución sin mejoría
  • Alto riesgo de complicaciones (perforación esofágica reportada en casos severos) 5

Aunque la esofagitis herpética en inmunocompetentes es autolimitada, el tratamiento antiviral acelera la curación y previene complicaciones 3, 6. La duración típica es 14 días totales (puede completarse vía oral una vez que el paciente tolere) 1.

Terapia Adyuvante Esencial

Inhibidor de bomba de protones en dosis alta:

  • Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
  • Protege la mucosa esofágica ulcerada y facilita cicatrización 2, 5

Sucralfato 1 gramo cada 6 horas puede considerarse para protección adicional de mucosa 2.

Manejo del Dolor

El paciente ya ha fallado múltiples analgésicos. Considerar:

  • Anestésicos tópicos: lidocaína viscosa 2% para enjuagues (escupir, no tragar)
  • Continuar paracetamol/tramadol para dolor sistémico
  • Evitar AINEs dado el riesgo de úlceras gastrointestinales con mucosa ya comprometida 7

Consideraciones Críticas

Faringitis Estreptocócica (Descartada)

Aunque las guías IDSA recomiendan antibióticos para faringitis por estreptococo del grupo A 8, este caso NO es compatible con GAS:

  • La severidad extrema del dolor ("como ácido")
  • Falta de respuesta a analgésicos potentes
  • Ausencia de síntomas respiratorios superiores
  • La irradiación bilateral sugiere compromiso esofágico, no faríngeo simple

No iniciar antibióticos empíricamente sin evidencia de infección bacteriana.

Señales de Alarma para Complicaciones

Requiere hospitalización si:

  • Incapacidad para tragar saliva (deshidratación inminente)
  • Signos de perforación: dolor torácico súbito, enfisema subcutáneo
  • Hematemesis
  • Deterioro del estado general

Seguimiento

  • Endoscopia de control a las 6-8 semanas para confirmar cicatrización completa 3, 5
  • Vigilar desarrollo de esofagitis eosinofílica: reportada como secuela en algunos casos de esofagitis herpética 1, 4
  • Si hay recurrencia de síntomas meses después (disfagia sin odinofagia), considerar EoE como diagnóstico diferencial

Errores Comunes a Evitar

  1. No asumir que es faringitis viral simple por ausencia de tos - la severidad del dolor y falta de respuesta a analgésicos demanda investigación
  2. No retrasar la endoscopia - el diagnóstico definitivo requiere visualización directa y biopsias
  3. No omitir el tratamiento antiviral esperando confirmación - iniciar empíricamente en casos severos
  4. No usar corticosteroides - contraindicados en infección viral activa y no recomendados incluso para faringitis bacteriana 8

References

3
Research

Rare Etiology of Odynophagia in a Female Adolescent.

Case reports in gastroenterology, 2021

6
Research

Herpetic esophagitis: a case report on an immunocompetent adolescent.

Revista espanola de enfermedades digestivas, 2012

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