In a patient with clear‑cell renal carcinoma, do adrenal lesions seen on PET represent metastases, and what is the recommended diagnostic and treatment approach?

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Le lesioni surrenaliche alla PET in pazienti con carcinoma renale a cellule chiare rappresentano metastasi e richiedono conferma istologica seguita da resezione chirurgica quando isolate

Approccio Diagnostico

La PET non è raccomandata come indagine standard nel carcinoma renale a cellule chiare (ccRCC) 1, 2. Entrambe le linee guida europee più recenti (EAU 2025 e ESMO 2024) concordano che la PET non dovrebbe essere utilizzata routinariamente per la stadiazione o la valutazione del RCC 1, 2.

Tuttavia, quando lesioni surrenaliche vengono identificate alla PET:

Conferma Diagnostica Obbligatoria

  • La conferma istologica è mandatoria prima di iniziare qualsiasi trattamento sistemico 2
  • Eseguire biopsia core-needle (preferita rispetto all'agoaspirato) della lesione surrenalica o del sito metastatico 1, 2
  • La biopsia ha specificità 98-100% e sensibilità 86-100% per la diagnosi di malignità 1
  • Il rischio di seeding tumorale è trascurabile, specialmente con tecnica coassiale 1

Imaging Complementare

Poiché la PET non è standard, completare la stadiazione con:

  • TC torace-addome-pelvi con contrasto (gold standard) 2
  • RM o TC cerebrale prima di qualsiasi intervento medico o chirurgico in malattia metastatica 1
  • Scintigrafia ossea solo se sintomi suggestivi (la maggior parte delle metastasi ossee è sintomatica) 1

Approccio Terapeutico

Metastasi Surrenaliche Isolate

La metastasectomia chirurgica è il trattamento di scelta per le metastasi surrenaliche isolate e sincrone o metacrone 3, 4, 5:

  • L'approccio laparoscopico è preferibile quando tecnicamente fattibile 4, 5
  • La resezione completa offre potenziale curativo o sopravvivenza libera da malattia prolungata 5
  • La sopravvivenza cancro-specifica aumenta significativamente con la metastasectomia 4

Caveat importante: Le metastasi surrenaliche nel RCC hanno un decorso clinico distinto e possono rappresentare "siti santuario" resistenti all'immunoterapia 3.

Malattia Metastatica Multipla

Quando le lesioni surrenaliche fanno parte di malattia metastatica diffusa:

  1. Prima linea: Combinazioni con inibitori checkpoint immunitari (ICI)

    • ICI + TKI anti-VEGFR quando necessario controllo rapido della malattia
    • Doppio ICI per pazienti selezionati che prioritizzano beneficio duraturo

  2. Gestione delle metastasi surrenaliche residue post-immunoterapia:

    • Terapia locale (ablazione/chirurgia) per lesioni residue dopo ICI 3
    • Le metastasi surrenaliche sono tipicamente resistenti all'immunoterapia e richiedono gestione locale 3
    • Terapie anti-angiogeniche dimostrano risposte favorevoli 3

Caratteristiche Cliniche Specifiche

Pattern di Metastatizzazione

  • Le metastasi surrenaliche controlaterali metacrone sono eccezionalmente rare (≈0.7% dei casi) 5
  • Possono presentarsi anche anni dopo la nefrectomia (fino a 5-13 anni) 6, 5
  • Sottolineano la necessità di follow-up a lungo termine nei sopravvissuti al RCC 5

Presentazione Atipica

  • Le metastasi da ccRCC possono essere ipovascolari all'ecografia Doppler, contrariamente alla tipica ipervascolarità 5
  • Questo rende la diagnosi differenziale con lesioni surrenaliche primarie più difficile
  • L'immunoistochimica è essenziale: PAX-8+, CA-IX+, CD10+ confermano origine da ccRCC 5

Insidie da Evitare

  • Non assumere che tutte le lesioni surrenaliche siano metastasi (la maggioranza è benigna anche in pazienti oncologici) 7
  • Non iniziare terapia sistemica senza conferma istologica 2
  • Non sottovalutare le recidive tardive: il ccRCC ha pattern di recidiva variabili e ritardati 5
  • Non richallengiare routinariamente con ICI dopo progressione (studi randomizzati non mostrano beneficio consistente in popolazioni non selezionate) 8
  • Considerare sempre la valutazione ormonale pre-operatoria per escludere lesioni funzionanti 4

References

3
Research

Adrenal Metastases as Sanctuary Sites in Advanced Renal Cancer.

Journal of kidney cancer and VHL, 2020

7
Research

Adrenal Metastasis: Diagnostic Strategies and Key Considerations.

Magnetic resonance imaging clinics of North America, 2025

8
Research

Progress in management of advanced clear-cell renal cell carcinoma.

Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico, 2026

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