Sí, ECMO se usa en hipertensión arterial pulmonar del Grupo 1 de la OMS
ECMO veno-arterial (VA-ECMO) está recomendado como terapia de rescate en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) del Grupo 1 en estado terminal, principalmente como puente al trasplante pulmonar. 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías ESC/ERS 2015 establecen que VA-ECMO puede emplearse en pacientes despiertos con HAP en etapa terminal como puente al trasplante pulmonar 1. Esta indicación se enmarca dentro del manejo de cuidados intensivos para pacientes en clase funcional IV de la OMS que no responden a terapia médica máxima.
El trasplante pulmonar está recomendado (Clase I, Nivel C) cuando hay respuesta clínica inadecuada a terapia médica máxima 1. ECMO sirve como soporte mecánico circulatorio mientras se espera el órgano disponible.
Evidencia Reciente y Configuraciones
Modalidad VA-ECMO vs VV-ECMO
- VA-ECMO es la configuración dominante (70.9% de casos) en HAP con inestabilidad hemodinámica 2
- VA-ECMO proporciona soporte tanto respiratorio como hemodinámico, crucial en falla ventricular derecha
- VV-ECMO debe restringirse únicamente a pacientes con hipoxemia aislada y función ventricular derecha preservada 2
Resultados de Supervivencia
Los datos más recientes muestran mejoría progresiva:
- Supervivencia al destete de ECMO: 63.3% (2000-2019) 3
- Supervivencia hospitalaria: 53.9% (2010-2019) vs 30.0% (2000-2009) 3
- En embarazo/posparto con HAP severa: 58.1% de supervivencia materna 2
- En trasplante pulmonar con ECMO: supervivencia a 30 días de 91.2% y al año de 53.0% 4
Indicaciones Específicas
1. Puente a Trasplante Pulmonar
- Indicación principal y mejor establecida 1, 5
- ECMO central VA postoperatorio con cierre torácico diferido es factible y efectivo 5
- Reduce mortalidad (HR: 0.37) 3
2. Falla Ventricular Derecha Refractaria
- Shock cardiogénico
- Colapso hemodinámico perioperatorio
- Paro cardíaco 2
3. Soporte Intra y Postoperatorio en Trasplante
Momento Óptimo de Inicio
La iniciación temprana de ECMO mejora resultados 3. Los predictores de mortalidad incluyen:
- Uso aislado de vasopresores pre-canulación (HR: 3.37) - el predictor más fuerte de mortalidad 3
- pH pre-ECMO bajo (HR inversamente correlacionado: 0.03) 3
Caveat crítico: No esperar hasta deterioro hemodinámico severo con acidosis profunda y dependencia de vasopresores. Considerar ECMO cuando aparecen signos tempranos de descompensación.
Manejo de Medicamentos para HAP Durante ECMO
Problema común: Vasodilatación sistémica pronunciada en pacientes con VA-ECMO que reciben análogos de prostaciclina intravenosa 6.
Estrategia de manejo:
- Hipotensión refractaria ocurre en 87.5% de pacientes (7/8) 6
- Requiere reducción o suspensión temporal de terapias para HAP en 62.5% (5/8) 6
- Epoprostenol inhalado continuo puede agregarse como alternativa 6
- Retitular a dosis basales después del destete de ECMO 6
Complicaciones a Vigilar
- Hemotórax: 45% requieren evacuación durante ECMO central postoperatorio 5
- Requiere hemostasia meticulosa
- Monitoreo estrecho en centros especializados en hipertensión pulmonar
Algoritmo de Decisión
Para HAP Grupo 1 WHO FC IV con respuesta inadecuada a terapia médica máxima:
Evaluar signos de descompensación temprana:
- FC >110 lpm
- PAS <90 mmHg
- Gasto urinario bajo
- Lactato elevado 1
Si presente → Considerar ECMO temprano ANTES de:
- Requerir vasopresores aislados
- Desarrollo de acidosis severa (pH bajo)
- Colapso hemodinámico completo
Configuración:
- VA-ECMO si inestabilidad hemodinámica o disfunción VD
- VV-ECMO solo si hipoxemia aislada con VD preservado
Objetivo: Puente a trasplante pulmonar
Manejo concomitante:
- Reducir/suspender prostaciclinas IV si hipotensión refractaria
- Considerar epoprostenol inhalado
- Listar urgentemente para trasplante
La colaboración multidisciplinaria entre intensivistas, cardiólogos, especialistas en HAP y equipos de ECMO es crítica para optimizar resultados 2.