What is the appropriate management for a menopausal woman experiencing hot flashes?

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Conduta para Menopausa com Sintomas de Fogacho

Para mulheres na menopausa com fogachos sintomáticos e sem contraindicações, a terapia hormonal da menopausa (THM) com estrogênio (isolado se histerectomizada, ou combinado com progestágeno se útero intacto) é o tratamento de primeira linha mais eficaz, reduzindo a frequência dos sintomas vasomotores em aproximadamente 75%. 1, 2, 3

Abordagem Algorítmica de Tratamento

Passo 1: Avaliar Contraindicações à THM

Antes de prescrever THM, exclua absolutamente as seguintes condições 2:

  • Câncer de mama atual, passado ou suspeito
  • Neoplasias estrogênio-dependentes conhecidas ou suspeitas
  • Sangramento genital não diagnosticado
  • Hiperplasia endometrial não tratada
  • Tromboembolismo venoso prévio idiopático ou atual
  • Doença tromboembólica arterial ativa ou recente
  • Hipertensão não tratada
  • Doença hepática ativa
  • Porfiria cutânea tarda

Passo 2: Estratificação por Gravidade dos Sintomas

Para fogachos leves ou menos incômodos:

  • Medidas não medicamentosas primeiro: reduzir temperatura ambiente, vestir-se em camadas, evitar álcool e alimentos picantes, reduzir obesidade e estresse 1
  • Avaliar e modificar fatores de risco: tabagismo, IMC >30 kg/m², falta de exercício 2

Para fogachos moderados a graves:

  • Proceder diretamente à terapia farmacológica

Passo 3: Escolha do Tratamento Baseado em Contraindicações

SE SEM CONTRAINDICAÇÕES À THM:

Mulheres histerectomizadas:

  • Estrogênio isolado (oral ou transdérmico - eficácia comparável) 1, 3
  • Dose mais baixa eficaz para controle dos sintomas

Mulheres com útero intacto:

  • Estrogênio + progestágeno (contínuo ou sequencial) 1, 2
  • Progestágeno sequencial: 10-14 dias/mês (causa sangramento mensal)
  • Progestágeno contínuo diário: preferível para evitar sangramento e melhorar adesão 2
  • Alternativa: Estrogênios equinos conjugados/bazedoxifeno (onde disponível) - não aumenta risco de câncer de mama 1, 3
  • Alternativa: Tibolona (onde disponível) - mas nunca em mulheres com história de câncer de mama 1

Duração da THM:

  • Usar a menor duração total consistente com objetivos terapêuticos 1
  • Revisitar decisão de continuar THM pelo menos anualmente 1
  • Não interromper arbitrariamente aos 65 anos - individualizar baseado no perfil de risco 4
  • Para menopausa prematura/precoce: continuar até idade esperada da menopausa natural 1

SE THM CONTRAINDICADA OU RECUSADA:

Primeira linha não-hormonal para fogachos moderados a graves 1:

  • ISRSs/ISRNs: paroxetina, citalopram, escitalopram, desvenlafaxina, venlafaxina (redução de 40-65% na frequência) 3
  • Gabapentina ou pregabalina (se sem contraindicações)

Segunda linha se não responder ou não tolerar primeira linha:

  • Clonidina (se sem contraindicações) 1

Passo 4: Monitoramento Essencial

Durante uso de THM:

  • Sangramento não programado persistente: avaliar imediatamente para excluir patologia pélvica, especialmente hiperplasia endometrial e câncer 1
  • Informar sobre possível aumento de risco de câncer de mama durante e após descontinuar estrogênio+progestágeno 1
  • Enfatizar importância do rastreamento de câncer de mama apropriado para idade 1

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não adicionar tibolona a outras formas de THM - aumenta riscos sem benefícios adicionais 1
  2. Não usar hormônios compostos customizados - preferir formulações aprovadas pela FDA que foram testadas para eficácia e segurança 4
  3. Não descontinuar THM abruptamente sem discussão - usar abordagem de decisão compartilhada sobre descontinuação gradual vs abrupta 1
  4. O risco absoluto de eventos adversos com THM é pequeno, especialmente em mulheres mais jovens próximas ao início da menopausa: aproximadamente 1 evento adicional/1000 pessoas-ano para AVC, tromboembolismo venoso e câncer de mama (com estrogênio+progestágeno) 3

Nuances Importantes

A evidência mais recente e de alta qualidade 3 demonstra que estrogênio transdérmico e oral têm eficácia similar, mas formulações transdérmicas podem ter perfil de risco cardiovascular mais favorável. A estratificação de risco e avaliação personalizada representam estratégia sólida para otimizar o perfil benefício-risco da THM 4.

Para mulheres com história de câncer de mama, os fogachos são particularmente prevalentes (aproximadamente 65%) e pioram substancialmente com terapia adjuvante 2. Nestas pacientes, THM está contraindicada e opções não-hormonais devem ser priorizadas 1.

References

1
Guideline

treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practice guideline.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2015

2
Guideline

american association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of menopause.

Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologist, 2011

4
Research

Management of Menopausal Symptoms.

Obstetrics and gynecology, 2015

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