From the Guidelines
El manejo de un paciente con bloqueos de rama izquierda y derecha intermitentes requiere una evaluación cardíaca integral para identificar las causas subyacentes y evaluar el riesgo de progresión a bloqueo cardíaco completo. La evaluación inicial debe incluir una electrocardiografía de 12 derivaciones para documentar las anomalías de conducción, seguida de un monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (Holter o monitor de eventos) para capturar la frecuencia y el patrón de los bloqueos intermitentes. Se debe realizar una ecocardiografía para evaluar la presencia de enfermedad cardíaca estructural, mientras que las pruebas de laboratorio deben evaluar las anomalías electrolíticas, particularmente los niveles de potasio y magnesio. Si el paciente es sintomático con síncopes, presíncopes o bradicardia significativa, se debe derivar a un cardiólogo electrofisiólogo para considerar la implantación de un marcapasos permanente. Los pacientes asintomáticos con bloqueos de rama intermitentes pueden ser monitoreados de cerca sin intervención inmediata. Cualquier medicamento que pueda exacerbate las anomalías de conducción, como los bloqueadores beta, los bloqueadores de los canales de calcio y ciertos antiarrítmicos, debe ser utilizado con precaución o evitado. El mecanismo subyacente para estas alteraciones de la conducción a menudo implica fibrosis o esclerosis del sistema de conducción cardíaca, que puede ser progresiva y eventualmente conducir a un bloqueo cardíaco completo que requiere terapia de marcapasos permanente 1.
Algunos estudios han demostrado que la presencia de un intervalo HV prolongado (>100 ms) o el bloqueo intra o infrahisiano durante la estimulación auricular incremental a una frecuencia de <150 latidos por minuto es altamente predictivo para el desarrollo de un bloqueo AV de alto grado, pero la prevalencia de estos hallazgos es muy baja, y por lo tanto su sensibilidad es baja 1. En pacientes con síncopes y bloqueo de rama, la demostración de anomalías definitivas de la conducción de His-Purkinje predice el desarrollo de un bloqueo AV estable en algunos 87% de los pacientes, y estos pacientes deben someterse a la implantación de un marcapasos (Clase I, nivel de evidencia C) 1.
En resumen, el enfoque de manejo para un paciente con bloqueos de rama izquierda y derecha intermitentes debe ser individualizado y basado en la presencia de síntomas y el riesgo de progresión a bloqueo cardíaco completo, y debe incluir una evaluación cardíaca integral y un seguimiento cercano para detectar cualquier cambio en la condición del paciente. La implantación de un marcapasos permanente es una opción de tratamiento para los pacientes sintomáticos con bloqueos de rama intermitentes y un alto riesgo de progresión a bloqueo cardíaco completo 1.
From the Research
Enfoque de manejo para un paciente con bloqueo de rama izquierda y derecha intermitente
- El bloqueo de rama izquierda y derecha intermitente puede ser causado por degeneración del sistema de conducción o reflejar una patología miocárdica 2.
- La presencia de bloqueo de rama izquierda puede ser un indicador de riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente 3.
- El bloqueo de rama derecha también se ha asociado con un mayor riesgo de implante de marcapasos y insuficiencia cardíaca 3.
Consideraciones electrocardiográficas
- El bloqueo de rama izquierda intermitente puede mimetizar un patrón de electrocardiograma (ECG) de estenosis de alto grado de la arteria descendente anterior izquierda (LAD) 4.
- La relación entre la activación eléctrica del miocardio y la contracción mecánica en el bloqueo de rama izquierda ha sido estudiada, y se ha demostrado que la concordancia entre los criterios de ECG y ecocardiografía para el bloqueo de rama izquierda es alta 5.
Implicaciones clínicas
- La presencia de bloqueo de rama izquierda o derecha intermitente debe ser considerada como un indicador de riesgo de eventos cardiovasculares y debe ser evaluada y manejada adecuadamente 3.
- La terapia de resincronización cardíaca (CRT) puede ser beneficiosa para los pacientes con bloqueo de rama izquierda y disfunción ventricular izquierda 2, 5.