Tratamento do Prurido Hepático
O tratamento do prurido hepático deve seguir uma abordagem escalonada, iniciando com colestiramina 4g até quatro vezes ao dia como primeira linha, seguida por rifampicina 150-600mg/dia como segunda linha, naltrexona 25-50mg/dia como terceira linha, e sertralina como quarta linha. 1
Abordagem Terapêutica Escalonada
Primeira Linha: Resinas Sequestradoras de Ácidos Biliares
A colestiramina é o tratamento de primeira linha com dose de 4g até quatro vezes ao dia 1. Este medicamento forma complexos insolúveis com ácidos biliares no intestino, interrompendo a circulação êntero-hepática e estimulando a conversão de colesterol em ácidos biliares 2.
Considerações importantes:
- Deve ser administrada com intervalo de pelo menos 4 horas do ácido ursodesoxicólico (UDCA) e outros medicamentos 1
- Monitorar vitaminas lipossolúveis durante o tratamento 1
- A eficácia é marginal em alguns pacientes, mas deve ser tentada primeiro devido ao perfil de segurança 2
Segunda Linha: Rifampicina
Se não houver benefício ou intolerância à colestiramina, iniciar rifampicina 150mg/dia com monitoramento das provas hepáticas, podendo aumentar progressivamente até 600mg/dia 1. A rifampicina tem base de evidência forte e eficácia mantida por até 2 anos 1.
Armadilhas importantes:
- Hepatite induzida por medicamento e disfunção hepática significativa podem ocorrer em até 12% dos pacientes colestáticos após 2-3 meses 1
- Descoloração de urina, lágrimas e outras secreções corporais ocorre durante o tratamento 1
- Iniciar com dose baixa e monitorar provas hepáticas antes de escalonar a dose 1
Terceira Linha: Antagonistas Opioides
Naltrexona 50mg/dia deve ser considerada como terceira linha, iniciando com dose baixa de 25mg 1. Só deve ser utilizada após falha comprovada, intolerância ou efeitos colaterais com colestiramina e rifampicina 1.
Cuidados especiais:
- Reação semelhante à abstinência de opioides pode ocorrer no início 1
- Problemas contínuos com dor e confusão foram relatados 1
- Pode ser amenizada com fase de indução com naloxona intravenosa com escalada rápida de dose 1
Quarta Linha: Sertralina
Sertralina pode ser considerada para pacientes resistentes aos tratamentos acima, até 100mg/dia 1. O mecanismo de ação permanece incerto 1. A experiência clínica com antagonistas opioides e sertralina tem sido decepcionante para muitos clínicos, enfatizando a importância de explorar completamente o uso de colestiramina e rifampicina antes de recorrer a esses agentes 1.
Terapias Não Recomendadas
Anti-histamínicos, ondansetrona e fenobarbital não são recomendados devido à falta de eficácia, eficácia limitada e perfil excessivo de efeitos colaterais, respectivamente 1. Anti-histamínicos são ineficazes no prurido hepático 3.
Terapias Experimentais e Invasivas
Para prurido resistente aos agentes acima, podem ser consideradas 1:
- Gabapentina e cimetidina (evidência anedótica) 1
- Diálise de albumina extracorpórea 1
- Plasmaférese 1
- Drenagem do ducto biliar 1
Estas abordagens invasivas são adequadas apenas para pacientes resistentes às terapias médicas 1.
Terapias Emergentes
Evidências recentes sugerem que bezafibrato (agonista PPAR) e inibidores do transportador ileal de ácidos biliares (IBAT) são opções promissoras 4, 5. O bezafibrato tem evidência para colangiopatias fibrosantes como colangite biliar primária e colangite esclerosante primária 4.
Transplante Hepático
O transplante hepático é eficaz para controle do prurido colestático, mas só deve ser considerado quando todas as intervenções disponíveis acima falharam 1. Levanta questões de prioridade de alocação de órgãos e risco para pacientes que não necessitariam de transplante por outras razões 1.
Avaliação Inicial Essencial
Antes de iniciar o tratamento escalonado:
- Confirmar presença de colestase 1
- Excluir gravidez (manejo específico necessário) 1
- Excluir obstrução do ducto biliar com ultrassom, CPRE ou CPRM 1
- Investigar outras causas se colestase ausente 1
A quantificação do prurido usando escala visual analógica pode auxiliar na avaliação da resposta às intervenções 1.