Fosfomicina en Paciente Renal Crónico
La fosfomicina oral (3 g dosis única) puede utilizarse de forma segura en pacientes con enfermedad renal crónica sin necesidad de ajuste de dosis para infecciones urinarias bajas no complicadas, aunque las concentraciones urinarias disminuyen con el deterioro de la función renal. Para infecciones más graves o patógenos resistentes que requieren fosfomicina intravenosa, se necesita ajuste de dosis basado en el aclaramiento de creatinina.
Fosfomicina Oral (Trometamol)
Dosificación en Enfermedad Renal Crónica
La fosfomicina oral mantiene concentraciones urinarias terapéuticas incluso en insuficiencia renal severa. Para cistitis no complicada, la dosis estándar de 3 g en dosis única permanece efectiva sin ajuste 1. Las guías europeas de urología 2024 recomiendan fosfomicina trometamol 3 g como tratamiento de primera línea en mujeres con cistitis no complicada 1.
Evidencia Farmacocinética
Los estudios demuestran que:
- Las concentraciones urinarias permanecen >100 mcg/mL independientemente del grado de insuficiencia renal 2
- La vida media plasmática se prolonga de 5.7 horas (función normal) hasta 40-50 horas en pacientes anúricos 3, 4, 5
- El 38% de la dosis se recupera en orina con función renal normal, disminuyendo al 11% en insuficiencia renal severa 3
- En pacientes con aclaramiento de creatinina <50 mL/min, se observan concentraciones séricas máximas (Cmax) y AUC significativamente mayores 5
Consideraciones de Seguridad
La fosfomicina oral tiene ausencia de toxicidad renal y sistémica documentada, permitiendo mantener la dosis diaria sin cambios independientemente del grado de insuficiencia 2. Sin embargo, la FDA advierte que en pacientes con aclaramiento de creatinina <10 mL/min, la vida media aumenta significativamente y la excreción urinaria disminuye 3.
Precaución importante: No utilizar más de una dosis única para un episodio de cistitis aguda. Dosis repetidas diarias no mejoraron las tasas de curación pero aumentaron los eventos adversos 3.
Fosfomicina Intravenosa
Ajuste de Dosis Según Función Renal
Para infecciones graves por bacterias multirresistentes que requieren fosfomicina IV, se requiere ajuste de dosis basado en la función renal:
Pacientes con Función Renal Normal (ClCr >60 mL/min)
- 15-20 g/día divididos en 3-4 dosis para Enterobacterales con MIC ≤32 mg/L 6, 7
- Para Pseudomonas aeruginosa: 18-24 g/día (6 g cada 6 horas) 8
Pacientes con Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)
- Reducir dosis a 12-15 g/día 6
- Monitorizar concentraciones séricas si están disponibles
Pacientes con Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)
- 8-12 g/día con intervalos prolongados 6, 8
- Dosis menos agresivas son aconsejables para evitar acumulación 6
Pacientes en Terapia de Reemplazo Renal Continuo (TRRC)
- 8 g cada 12 horas para infecciones por Klebsiella pneumoniae (MIC 64 mg/L) 8
- 7 g cada 8 horas para Pseudomonas aeruginosa 8
- La fosfomicina es dializable con un aclaramiento de diálisis de 2.0 L/h 9
Indicaciones Específicas
Infecciones Urinarias No Complicadas
Usar fosfomicina oral 3 g dosis única sin ajuste de dosis 10, 1. Esta es la recomendación de primera línea en mujeres, incluso con enfermedad renal crónica.
Infecciones por Enterococo Resistente a Vancomicina (ERV)
Fosfomicina 3 g PO dosis única está recomendada para infecciones urinarias no complicadas por ERV 10 (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
Bacteriuria Asintomática en Embarazadas
Tratar con fosfomicina trometamol dosis única en embarazadas con bacteriuria asintomática 1 (recomendación débil).
Infecciones por Bacterias Resistentes a Carbapenémicos
Para infecciones graves por CRE o Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos, la fosfomicina IV puede ser una opción, pero requiere ajuste cuidadoso de dosis según función renal y monitorización de niveles séricos 10, 6, 7.
Trampas Comunes y Precauciones
No usar dosis repetidas de fosfomicina oral: Una sola dosis es suficiente para cistitis no complicada 3
Evitar en insuficiencia renal terminal sin diálisis: Aunque las concentraciones urinarias se mantienen, la acumulación sistémica puede ser problemática 3
Interacción con metoclopramida: Reduce las concentraciones séricas y la excreción urinaria de fosfomicina 3
Tomar con o sin alimentos: La biodisponibilidad disminuye al 30% con alimentos, pero las concentraciones urinarias terapéuticas se mantienen por la misma duración 3
Monitorización en pacientes críticos: En pacientes con función renal fluctuante o en terapia de reemplazo renal, considerar monitorización de niveles séricos si está disponible 9
Limitaciones para Escherichia coli con MIC alta: Ningún régimen alcanza objetivos farmacodinámicos adecuados contra E. coli con MIC >32 mg/L 8