Medicação para Insónia Mista em Doente com Dor Severa
Para um doente adulto com dor severa e insónia mista (dificuldade em adormecer e manter o sono), recomendo iniciar com um antidepressivo tricíclico sedativo como a amitriptilina ou nortriptilina à noite, que trata simultaneamente a componente neuropática da dor e a insónia, seguido de um agonista do recetor de benzodiazepinas de ação curta-intermédia (eszopiclona, zolpidem ou temazepam) se a insónia persistir.
Abordagem Algorítmica Baseada em Evidência
Primeira Linha: Antidepressivo Sedativo
A seleção de medicação deve ser guiada pelo padrão de sintomas e comorbilidades 1. Num doente com dor severa e insónia, um antidepressivo sedativo oferece duplo benefício 2:
Amitriptilina: Iniciar 10-25 mg à noite, aumentar até 50-150 mg conforme tolerado 2
- Mais eficaz mas com mais efeitos anticolinérgicos (sedação, boca seca, retenção urinária)
Nortriptilina ou Desipramina: Iniciar 10-25 mg à noite, aumentar até 50-150 mg 2
- Melhor tolerados, menos efeitos anticolinérgicos
- Preferir em idosos ou doentes frágeis
Justificação crítica: Os antidepressivos tricíclicos funcionam como coanalgésicos para dor neuropática em combinação com opioides, e a sua propriedade sedativa é particularmente útil quando a insónia coexiste 2. A eficácia analgésica não depende do efeito antidepressivo e ocorre em doses mais baixas 2.
Segunda Linha: Adicionar Hipnótico se Necessário
Se a insónia persistir após 2-4 semanas de titulação do antidepressivo, adicionar um agonista do recetor de benzodiazepinas 1:
Para insónia mista (início e manutenção do sono):
- Eszopiclona 2-3 mg 3 - cobre ambas as fases do sono
- Zolpidem 10 mg 3 - eficaz para início e manutenção
- Temazepam 15 mg 3 - benzodiazepina clássica
Para predominância de dificuldade em adormecer:
Para predominância de dificuldade em manter o sono:
- Doxepina 3-6 mg 3 - específica para manutenção
- Suvorexant 10-20 mg 3 - antagonista do recetor de orexina
Considerações Importantes sobre Segurança
Evitar absolutamente 1:
- Anti-histamínicos de venda livre (difenidramina) - falta de dados de eficácia e segurança
- Melatonina - evidência insuficiente para insónia crónica 3
- Trazodona - recomendação contra o uso 3
- Barbitúricos e derivados - não recomendados 1
Alternativas se Primeira Linha Falhar
Anticonvulsivantes (especialmente se componente neuropática da dor) 2:
- Gabapentina: 100-300 mg à noite, titular até 900-3600 mg/dia divididos
- Ajustar em insuficiência renal
- Titulação mais lenta em idosos
- Pregabalina: 50 mg 3x/dia, aumentar até 100 mg 3x/dia (máximo 600 mg/dia)
- Absorção mais eficiente que gabapentina
Princípios de Prescrição Obrigatórios
1 estabelecem que toda a farmacoterapia deve incluir:
Educação do doente sobre:
- Objetivos e expectativas realistas
- Efeitos secundários e interações medicamentosas
- Potencial para escalada de dose
- Insónia de rebote na descontinuação
Seguimento regular:
- Reavaliação a cada 2-4 semanas inicialmente
- Monitorização de eficácia e efeitos adversos
- Usar a dose eficaz mais baixa possível
Terapia combinada ideal:
Armadilhas Comuns a Evitar
Não usar benzodiazepinas de longa ação em idosos - risco aumentado de quedas e fraturas 5
Não prolongar uso de hipnóticos sem reavaliação - uso crónico pode ser indicado em insónia refratária, mas requer seguimento consistente 1
Não ignorar a causa da dor - se dor neuropática, os anticonvulsivantes ou antidepressivos oferecem benefício duplo 2
Atenção a interações medicamentosas - especialmente se o doente já está em opioides para dor 1
Considerar farmacogenética se resposta inadequada ou toxicidade - testes CYP2D6 e CYP2C19 podem orientar seleção de antidepressivos 6
Evidência Mais Recente
Estudos recentes 7, 8, 9 confirmam que:
- Antagonistas do recetor de orexina (daridorexant, lemborexant, suvorexant) são eficazes sem evidência de insónia de rebote ou potencial de abuso
- Daridorexant 25 mg demonstrou eficácia mantida por 12 meses 8
- Para insónia de manutenção com dor, daridorexant ou lemborexant são opções prioritárias 7