Pourquoi le segment ST peut s'élargir?
Le segment ST ne s'élargit pas en soi - c'est plutôt le complexe QRS qui s'élargit, ce qui modifie secondairement l'apparence du segment ST. Cette confusion terminologique est importante à clarifier pour comprendre les anomalies électrocardiographiques.
Mécanismes principaux
Le segment ST peut apparaître anormal (élevé, déprimé, ou déformé) par deux mécanismes distincts 1:
Anomalies de repolarisation secondaires
Les changements dans la séquence et/ou la durée de la dépolarisation ventriculaire (manifestés par des changements dans la forme et/ou la durée du QRS) créent des anomalies de repolarisation secondaires 1. Ces changements n'exigent pas de modifications dans la forme ou la durée des phases 2 et 3 du potentiel d'action ventriculaire des cellules individuelles.
Les exemples classiques incluent:
- Bloc de branche gauche: Les vecteurs du segment ST et de l'onde T sont généralement dirigés à l'opposé du vecteur QRS moyen 1
- Bloc de branche droit: Ils sont dirigés à l'opposé de la composante terminale lente du complexe QRS 1
- Préexcitation ventriculaire: Les changements ST-T sont dirigés à l'opposé de l'onde delta du complexe QRS 1
- Complexes ventriculaires ectopiques et stimulés 1
Anomalies de repolarisation primaires
Ces anomalies indiquent des changements réels dans les caractéristiques de repolarisation des myocytes ventriculaires 1.
Causes cliniques du sus-décalage du segment ST
L'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) n'est PAS la cause la plus fréquente de sus-décalage du ST chez les patients se présentant aux urgences avec douleur thoracique 2.
Hiérarchie des causes (par fréquence) 2:
- Hypertrophie ventriculaire gauche (25%) - cause la plus fréquente
- Bloc de branche gauche (15%)
- Infarctus du myocarde aigu (15%)
- Repolarisation précoce bénigne (12%)
- Bloc de branche droit (5%)
- Anévrisme ventriculaire gauche (3%)
- Péricardite aiguë (1%)
Autres causes importantes 3, 4:
- Cardiomyopathie de Takotsubo
- Syndrome de Brugada
- Hyperkaliémie
- Embolie pulmonaire
- Spasme coronarien diffus (peut causer un sus-décalage étendu dans plusieurs dérivations) 5
Causes non-cardiaques mimant un STEMI
Il est crucial de reconnaître que des pathologies non-cardiovasculaires peuvent produire un sus-décalage du segment ST 6:
- Obstruction intestinale (particulièrement dans les dérivations inférieures II, III, aVF) 7
- Cancer pulmonaire avec invasion myocardique directe ou compression extrinsèque 8
- Pathologies thoraciques comprimant le myocarde
Piège clinique majeur
La décompression d'une obstruction intestinale peut résoudre immédiatement le sus-décalage du ST, évitant ainsi une cathétérisation cardiaque inutile et les risques associés 7. Ne pas reconnaître ces imposteurs peut exposer les patients à des risques injustifiés de fibrinolyse ou d'intervention coronarienne percutanée 6.
Approche diagnostique algorithmique
Lorsque vous identifiez un sus-décalage du segment ST:
Évaluez d'abord le complexe QRS - Un QRS élargi ou anormal suggère une anomalie de repolarisation secondaire 1
Vérifiez la direction des vecteurs ST-T par rapport au QRS 1:
- Opposés au QRS moyen → probable anomalie secondaire
- Discordants avec les changements QRS attendus → considérez une anomalie primaire superposée
Contexte clinique spécifique 3, 2:
- Symptômes typiques d'ischémie vs atypiques
- Facteurs de risque cardiovasculaires
- Présence de symptômes abdominaux ou respiratoires
- Antécédents de malignité thoracique
Troponines et imagerie multimodale avant intervention invasive si le tableau clinique est atypique 6, 8
La distinction entre anomalies primaires et secondaires est cliniquement pertinente car les anomalies primaires indiquent des changements dans les caractéristiques de repolarisation des myocytes ventriculaires, tandis que les changements secondaires ne le font pas 1.