Directives actuelles pour l'asphyxie périnatale
Les nourrissons à terme (≥37 semaines) ou quasi à terme (≥36 semaines) ayant subi une réanimation avancée doivent être évalués pour l'encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) et, s'ils répondent aux critères, recevoir une hypothermie thérapeutique dans les 6 heures suivant la naissance, avec un refroidissement à 33-34°C pendant 72 heures. 1, 2
Critères d'identification et d'initiation
Qui doit être évalué pour l'hypothermie thérapeutique
Les nourrissons ≥36 semaines d'âge gestationnel nécessitant une réanimation avancée (ventilation prolongée, intubation, compressions thoraciques ou épinéphrine) doivent être surveillés étroitement pour détecter une EHI modérée à sévère évolutive 1.
Critères d'inclusion pour l'hypothermie thérapeutique:
- Âge gestationnel ≥37 semaines (recommandation forte) 2
- Preuves d'asphyxie périnatale (acidose métabolique, score d'Apgar bas, besoin de réanimation)
- Signes cliniques d'EHI modérée à sévère
- Initiation possible dans les 6 premières heures de vie 1, 2
Mise en garde importante sur l'âge gestationnel
Pour les nourrissons <36 semaines: L'hypothermie thérapeutique n'a pas démontré de bénéfice et peut être associée à des effets néfastes 1. Pour les nourrissons entre 34+0 et 36+6 semaines (prématurés tardifs), aucune recommandation ne peut être formulée en raison de preuves insuffisantes 2.
Protocole d'hypothermie thérapeutique
Paramètres de température
- Température cible: 33-34°C (température corporelle centrale) 2
- Délai d'initiation: Dans les 6 heures suivant la naissance 1, 2
- Durée: 72 heures de refroidissement 2
- Réchauffement: Sur au moins 4 heures 2
Initiation en salle d'accouchement
L'hypothermie passive peut être initiée en salle d'accouchement avec une température cible de 35-35,5°C en attendant le transfert vers une unité de soins intensifs néonatals 3.
Exigences en matière d'infrastructure
L'hypothermie thérapeutique ne doit être réalisée que dans des établissements disposant de: 2
- Protocoles clairement définis
- Soins multidisciplinaires
- Thérapie intraveineuse
- Support respiratoire
- Oxymétrie de pouls
- Antibiotiques et anticonvulsivants
- Services de transfusion
- Radiologie (incluant échographie)
- Tests de laboratoire
Mise en garde critique: L'adoption de techniques d'hypothermie sans surveillance étroite, sans protocoles ou sans disponibilité de soins intensifs néonatals complets peut entraîner des dommages 2.
Surveillance et gestion pendant l'hypothermie
Surveillance métabolique essentielle
Hypoglycémie: Les nourrissons ayant reçu une réanimation avancée présentent un risque élevé d'hypoglycémie, associée à de mauvais résultats neurologiques 1.
- Premier test de glycémie avant 30 minutes de vie en cas d'EHI présumée 3
- Surveillance continue de la glycémie pendant l'hypothermie 1, 2
- Correction parentérale de l'hypoglycémie recommandée 3
- Les niveaux de glucose anormaux (bas et élevés) augmentent le risque de lésions cérébrales 1
Surveillance de la température
- Contrôle strict de la température dans la plage spécifiée 2
- Surveillance fréquente ou continue, particulièrement si utilisation d'un point de consigne supraphysiologique 2
- Éviter les températures <32°C (moins neuroprotectrices) et <30°C (très dangereuses avec complications sévères) 4
Gestion des complications
Effets secondaires de l'hypothermie à surveiller: 1
- Bradycardie sinusale (augmentation observée)
- Thrombocytopénie (augmentation significative)
- Risque d'hyperthermie lors du réchauffement
Efficacité et résultats
Une méta-analyse de 8 essais contrôlés randomisés incluant 1344 nourrissons à terme et quasi à terme avec EHI modérée à sévère a démontré que l'hypothermie thérapeutique réduit significativement le résultat combiné de mortalité ou d'incapacité neurodéveloppementale majeure à 18 mois (OR 0,75; IC 95% 0,68-0,83) 1. Le nombre de patients à traiter pour obtenir un bénéfice est de 7 1.
Contexte des pays à ressources limitées
Pour les pays à revenus faibles et intermédiaires, l'hypothermie thérapeutique est suggérée pour les nourrissons à terme (≥37 semaines) avec EHI modérée à sévère évolutive, uniquement dans les établissements disposant d'un niveau approprié de soins néonatals de soutien 2. Cette recommandation est faible avec des preuves de faible certitude, reflétant les défis spécifiques à ces contextes.
Gestion de l'hypothermie non intentionnelle
Pour les nourrissons présentant une hypothermie non intentionnelle (température <36°C) après stabilisation, le réchauffement doit être initié, mais les preuves sont insuffisantes pour recommander un taux de réchauffement rapide (≥0,5°C/h) ou lent (<0,5°C/h). Un protocole de réchauffement doit être utilisé avec surveillance fréquente de la température et de la glycémie 2.
Réanimation volumique
En cas de perte sanguine substantielle à la naissance, la réanimation volumique est indiquée 1:
- Cristalloïde de choix: Sérum physiologique (NaCl 0,9%)
- En cas de perte sanguine importante: Sang O négatif non croisé (ou croisé si immédiatement disponible)
- Voie d'administration: Intraveineuse via cathéter ombilical (voie intra-osseuse en alternative)
- Dose: Aliquotes de 10 mL/kg, perfusion régulière sur 5-10 minutes