Líquidos Endovenosos de Mantenimiento en Pediatría
En niños agudamente enfermos y críticamente enfermos desde 28 días hasta 18 años de edad, se deben utilizar soluciones isotónicas (solución salina al 0.9% con dextrosa al 5%) para prevenir hiponatremia, con monitoreo de glucosa al menos diario para evitar hipoglucemia e hiperglucemia 1.
Tonicidad de los Líquidos: Isotónicos Obligatorios
Las guías más recientes de ESPNIC 2022 y AAP 2018 establecen con evidencia nivel A que los líquidos isotónicos son superiores a los hipotónicos 1, 2. Esta recomendación surge porque:
- Los niños hospitalizados frecuentemente tienen secreción aumentada de hormona antidiurética (ADH) por dolor, náusea, estrés, postoperatorio, neumonía o meningitis
- Las soluciones hipotónicas históricamente utilizadas (basadas en cálculos de 1957 para niños sanos) causan hiponatremia en 15-30% de pacientes hospitalizados 2
- La hiponatremia puede causar encefalopatía hiponatrémica, una emergencia médica potencialmente fatal 2
Soluciones recomendadas:
- Solución salina al 0.9% en dextrosa al 5% (Na+ 154 mEq/L)
- Lactato de Ringer en dextrosa al 5% (Na+ 130 mEq/L) - preferible en pacientes críticos
- Soluciones balanceadas (como PlasmaLyte con dextrosa) reducen ligeramente la estancia hospitalaria 1
Evitar: Soluciones hipotónicas (0.18% o 0.45% salina) que aumentan significativamente el riesgo de hiponatremia 3, 4, 5.
Volúmenes de Líquidos por Edad
Cálculo Base: Fórmula de Holliday-Segar
Volúmenes estándar:
- 0-10 kg: 100 mL/kg/día (4 mL/kg/hora)
- 11-20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg por cada kg sobre 10 kg
- >20 kg: 1500 mL + 20 mL/kg por cada kg sobre 20 kg
O alternativamente: 1500 mL/m²/día
Restricción Crítica en Pacientes con Riesgo de ADH Elevada
Para niños con riesgo de secreción aumentada de ADH (la mayoría de pacientes hospitalizados agudamente enfermos), se debe restringir el volumen a 65-80% del calculado por Holliday-Segar para evitar sobrecarga hídrica e hiponatremia 1.
Para pacientes con estados edematosos (insuficiencia cardíaca, renal o hepática), restringir a 50-60% del volumen calculado 1.
Esta restricción es fundamental porque el gasto energético en reposo de niños enfermos es mucho menor (50-60 kcal/kg/día) que el de niños sanos en los que se basó la fórmula original 2.
Concentración de Glucosa
Principios Generales
La glucosa debe proporcionarse en cantidad suficiente con monitoreo de glucemia al menos diario (o más frecuente según estado clínico) 1.
Concentraciones recomendadas:
- Dextrosa al 5% es la concentración estándar en todas las soluciones de mantenimiento 2
- Proporciona aproximadamente 5 g/dL de glucosa
- Osmolaridad de las soluciones: 273-308 mOsm/L (isotónicas) 2
Consideraciones Específicas por Edad
Neonatos (>28 días) y lactantes pequeños:
- Mayor riesgo de hipoglucemia por reservas limitadas de glucógeno
- Requieren monitoreo más frecuente de glucosa
- Pueden necesitar concentraciones mayores de dextrosa si hay hipoglucemia persistente
Niños mayores y adolescentes:
- Menor riesgo de hipoglucemia
- Mayor riesgo de hiperglucemia en pacientes críticamente enfermos
- Evitar dextrosa excesiva para prevenir hiperglucemia 1
Trampa Común: Hipoglucemia vs Hiperglucemia
- Prevenir hipoglucemia: Nunca usar soluciones sin glucosa en mantenimiento pediátrico
- Prevenir hiperglucemia: En pacientes críticos, monitorear glucosa y ajustar concentración según necesidad 1
- La hiperglucemia en pacientes críticos se asocia con peores resultados
Composición Electrolítica Adicional
Potasio
Agregar potasio apropiado basado en estado clínico y monitoreo regular de niveles séricos para evitar hipokalemia 1.
- Típicamente 20-40 mEq/L una vez establecida diuresis adecuada
- Monitorear niveles de potasio regularmente
- Ajustar según función renal y pérdidas
Otros Electrolitos
No hay evidencia suficiente para recomendar suplementación rutinaria de magnesio, calcio, fósforo, vitaminas o elementos traza en ausencia de signos de deficiencia 1.
Tipo de Solución: Balanceadas vs No Balanceadas
Las soluciones balanceadas (como Lactato de Ringer o PlasmaLyte con dextrosa) deben preferirse sobre solución salina al 0.9% porque reducen ligeramente la estancia hospitalaria 1.
Contraindicación: No usar soluciones con lactato en disfunción hepática severa para evitar acidosis láctica 1.
Las soluciones balanceadas tienen composición electrolítica más cercana al plasma y contienen buffers (lactato o acetato) que pueden prevenir acidosis hiperclorémica.
Monitoreo Esencial
Reevaluar diariamente como mínimo:
- Balance hídrico y estado clínico
- Electrolitos, especialmente sodio
- Glucosa (al menos diaria, más frecuente en críticos)
- Potasio según estado clínico 1
Incluir en el cálculo total de líquidos:
- Líquidos IV de mantenimiento
- Productos sanguíneos
- Medicamentos IV (infusiones y bolos)
- Soluciones de lavado de líneas arteriales/venosas
- Ingesta enteral
- No incluir: líquidos de reposición ni transfusión masiva 1
Algoritmo de Decisión Práctica
¿El paciente puede tolerar vía oral/enteral? → Preferir esta vía 1
Si requiere IV, calcular volumen base por Holliday-Segar
Aplicar restricción según riesgo:
- Paciente agudo/crítico con riesgo de ADH elevada → 65-80% del calculado
- Estados edematosos (falla cardíaca/renal/hepática) → 50-60% del calculado
Seleccionar solución:
- Primera línea: Solución balanceada isotónica con dextrosa al 5%
- Alternativa: Solución salina 0.9% con dextrosa al 5%
- Evitar lactato si disfunción hepática severa
Agregar potasio una vez establecida diuresis (típicamente 20-40 mEq/L)
Monitorear:
- Glucosa: al menos diaria (más frecuente en críticos)
- Sodio y electrolitos: diariamente
- Balance hídrico: diariamente
- Ajustar según resultados
Trampas Críticas a Evitar
- Nunca usar soluciones hipotónicas (0.18% o 0.45% salina) en niños hospitalizados agudamente enfermos - aumentan significativamente hiponatremia 3, 4, 5
- Nunca usar soluciones sin glucosa como mantenimiento - riesgo de hipoglucemia
- No calcular volumen total sin incluir todos los líquidos IV (medicamentos, lavados de líneas, etc.) - causa sobrecarga hídrica inadvertida 1
- No olvidar restringir volumen en pacientes con riesgo de ADH elevada - la fórmula de Holliday-Segar fue diseñada para niños sanos, no enfermos 2, 1
- Evitar sobrecarga hídrica - se asocia con ventilación mecánica prolongada y mayor estancia 1