What is the recommended norepinephrine dose and administration method for anaphylactic shock?

Noradrenalina en Choque Anafiláctico

La noradrenalina NO es el tratamiento de primera línea en el choque anafiláctico; la epinefrina intramuscular es el medicamento esencial y debe administrarse inmediatamente. Sin embargo, cuando la hipotensión persiste después de múltiples dosis de epinefrina y reanimación con líquidos, la noradrenalina puede considerarse como vasopresor de soporte.

Contexto Crítico: Epinefrina es Primera Línea

La epinefrina es la piedra angular del tratamiento de la anafilaxia 1, 2. En choque anafiláctico:

• Epinefrina IM: 0.01 mg/kg (máximo 0.3-0.5 mg) de solución 1:1000, repetir cada 5-15 minutos según necesidad 1
• Vía intramuscular en muslo anterolateral es la ruta preferida por su rapidez, efectividad y seguridad 1

Cuándo Considerar Noradrenalina

La noradrenalina solo debe considerarse cuando:

1. El paciente ha recibido múltiples dosis de epinefrina IM (al menos 2-3 dosis)
2. Se ha realizado reanimación agresiva con líquidos (1-2 L de solución salina normal en adultos a 5-10 mL/kg en los primeros 5 minutos) 3
3. La hipotensión persiste a pesar de estas intervenciones
4. Se ha iniciado o se está considerando una infusión de epinefrina IV

Dosis y Administración de Noradrenalina

Aunque las guías de anafilaxia no especifican dosis exactas de noradrenalina para este contexto, las guías de choque séptico (que comparte fisiopatología distributiva similar) proporcionan orientación 4, 5:

Preparación:

• Diluir 4 mg (4 mL) en 1000 mL de dextrosa al 5% para obtener concentración de 4 mcg/mL 6
• Administrar por vía IV central cuando sea posible

Dosificación:

• Dosis inicial: 2-3 mL/min (8-12 mcg/min) 6
• Rango de mantenimiento: 0.5-1 mL/min (2-4 mcg/min o 0.05-0.1 mcg/kg/min) 6
• Titular para mantener PAM ≥65 mmHg 4, 5
• Puede requerir dosis más altas en casos refractarios

Monitoreo Esencial:

• Monitoreo hemodinámico continuo es obligatorio 3
• Presión arterial cada minuto si no hay monitoreo invasivo disponible 3
• Catéter arterial tan pronto como sea práctico 4
• ECG continuo para detectar arritmias 3

Algoritmo de Manejo del Choque Anafiláctico

Paso 1 - Inmediato:

• Epinefrina IM 0.01 mg/kg (máximo 0.3-0.5 mg) en muslo 1
• Posicionar paciente con piernas elevadas (si no hay dificultad respiratoria) 7
• Oxígeno suplementario 3

Paso 2 - Primeros 5 minutos:

• Acceso IV y bolo de solución salina normal 1-2 L (adultos) a 5-10 mL/kg 3
• Repetir epinefrina IM cada 5-15 minutos si persiste hipotensión 1

Paso 3 - Si persiste hipotensión después de 2-3 dosis de epinefrina:

• Considerar infusión de epinefrina IV: 1 mg en 1000 mL de solución salina normal, iniciar a 2 mcg/min (120 mL/h), titular hasta 10 mcg/min (600 mL/h) 2
• Alternativamente: 1 mg en 250 mL de dextrosa al 5% (4 mcg/mL), infundir a 1-4 mcg/min 3

Paso 4 - Hipotensión refractaria:

• Agregar noradrenalina como se describió arriba
• Continuar reanimación con líquidos (pueden necesitarse hasta 7 L de cristaloides) 3

Advertencias Críticas

Riesgo de Extravasación:

• La noradrenalina causa necrosis tisular severa si se extravasa 8, 6
• Usar vena central de gran calibre cuando sea posible 6
• Si ocurre extravasación: infiltrar fentolamina 0.1-0.2 mg/kg (máximo 10 mg) diluida en 10 mL de solución salina 8

Errores Comunes a Evitar:

1. NO usar noradrenalina antes de epinefrina - esto es un error fundamental
2. NO usar noradrenalina sin reanimación adecuada con líquidos - la hipovolemia relativa debe corregirse primero 3
3. NO administrar en solución salina sola - usar dextrosa al 5% para prevenir pérdida de potencia por oxidación 6
4. NO usar dopamina como primera opción - la noradrenalina es superior en choque distributivo 4, 5

Medicamentos Adyuvantes (Segunda Línea):

• Difenhidramina: 1-2 mg/kg (25-50 mg) IV 3
• Ranitidina: 1 mg/kg (50 mg en adultos) IV en 5 minutos 3
• Corticosteroides: considerar para prevenir reacciones prolongadas, no útiles en fase aguda 3
• Albuterol nebulizado: 2.5-5 mg para broncoespasmo resistente 3

Consideraciones Especiales:

• Pacientes con betabloqueadores: considerar glucagón 1-5 mg IV en 5 minutos, seguido de infusión 5-15 mcg/min 3
• Paro cardíaco por anafilaxia: usar dosis altas de epinefrina IV (progresión rápida: 1-3 mg, luego 3-5 mg, luego infusión 4-10 mg/min) 3

La clave es actuar rápidamente con epinefrina IM, no retrasar el tratamiento esperando acceso IV, y usar noradrenalina solo como terapia de rescate en casos verdaderamente refractarios con monitoreo hemodinámico continuo.