Drogas Inotrópicas para la Salida de Bomba Extracorpórea en Cirugía Cardíaca
Los inotrópicos positivos y/o vasopresores están recomendados como tratamiento médico de primera línea en pacientes con síndrome de bajo gasto cardíaco durante la cirugía cardíaca, según las guías EACTS/EACTAIC/EBCP 2024 1.
Recomendaciones Basadas en Guías Clínicas
Las guías más recientes (2024) establecen claramente que:
Los inotrópicos positivos y vasopresores son Clase I (recomendación fuerte) con nivel de evidencia A para el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco (LCOS) durante la cirugía cardíaca 1
El levosimendán debe considerarse (Clase IIa, Nivel A) para reducir el riesgo de LCOS en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda reducida sometidos a cirugía de revascularización coronaria aislada 1
El levosimendán puede considerarse (Clase IIb, Nivel B) para mejorar la supervivencia después de cirugía cardíaca en pacientes con función ventricular izquierda pobre y LCOS perioperatorio 1
Agentes Inotrópicos Específicos Respaldados por Evidencia
Levosimendán
Este sensibilizador de calcio con propiedades inodilatadoras ha demostrado utilidad específica en la salida de bomba:
En una serie de 15 pacientes que no lograron salir de bomba con terapia inotrópica convencional y balón de contrapulsación, el levosimendán (dosis de carga 12-24 μg/kg en 10 minutos, seguido de infusión continua 0.1-0.2 μg/kg/min por 24h) permitió el destete exitoso en 93.3% de los casos 2
Para hipertensión pulmonar aguda de nueva aparición post-bomba, la combinación de levosimendán con vasopresina y norepinefrina demostró reducción de la presión arterial pulmonar media de 32±9 a 26±6 mmHg en 24 horas 3
Milrinona
Este inhibidor de fosfodiesterasa es ampliamente utilizado:
Una dosis de carga de 20 μg/kg durante 15 minutos proporciona soporte hemodinámico similar a 40 μg/kg, pero con significativamente menor necesidad de vasoconstrictores (9.6±4.9 μg vs 41.6±7.6 μg de norepinefrina, p=0.004) 4
La milrinona inhalada ofrece vasodilatación pulmonar selectiva sin hipotensión sistémica, útil especialmente en pacientes con hipertensión pulmonar y falla ventricular derecha 5
Dobutamina
Catecolamina sintética con efectos inotrópicos y vasodilatadores:
- En cirugía cardíaca pediátrica, dobutamina 2.5 μg/kg/min aumentó el índice cardíaco de 4.1±0.7 a 4.8±0.7 L/min/m² con mayor presión arterial media y resistencia vascular sistémica comparado con dopexamina 6
Enoximona
Inhibidor de fosfodiesterasa con propiedades inotrópicas y vasodilatadoras:
- En cirugía valvular mitral (1 mg/kg dosis de carga + 10 μg/kg/min infusión continua), logró aumento significativo y sostenido del índice cardíaco sin incremento de frecuencia cardíaca, con disminución simultánea de resistencias vasculares pulmonares y sistémicas 7
Algoritmo Práctico de Manejo
Primera línea: Iniciar con inotrópicos convencionales (dobutamina, milrinona) y/o vasopresores según necesidad hemodinámica
Si falla el destete con terapia convencional:
- Considerar levosimendán, especialmente si hay disfunción ventricular izquierda preexistente
- Dosis: 12-24 μg/kg en 10 min, luego 0.1-0.2 μg/kg/min
Si hay hipertensión pulmonar/falla ventricular derecha:
- Milrinona inhalada para vasodilatación pulmonar selectiva
- O levosimendán + vasopresina/norepinefrina para soporte sistémico
Optimización de dosis de milrinona: Preferir dosis de carga de 20 μg/kg sobre 40 μg/kg para minimizar necesidad de vasopresores
Consideraciones Importantes
El calcio, aunque tradicionalmente usado, está siendo evaluado en ensayos clínicos y su beneficio específico en reducir necesidad de inotrópicos aún no está establecido 8
La farmacocinética de milrinona se altera post-bomba con menor aclaramiento plasmático que en voluntarios sanos 4
Los efectos hemodinámicos de las catecolaminas se modifican después de la circulación extracorpórea 6