Dunbar syndrom a zvracení
U pacientů s Dunbarovým syndromem (syndrom mediánního arkuátního ligamenta) prezentujícím se zvracením je chirurgická dekomprese mediánního arkuátního ligamenta primární léčbou s úlevou symptomů u 84,6% pacientů, přičemž laparoskopický přístup je preferován pro nižší morbiditu a rychlejší zotavení. 1
Diagnostický přístup
Klinická prezentace
Dunbarův syndrom se typicky manifestuje:
- Postprandiální bolest břicha (bolest po jídle)
- Nauzea a zvracení zhoršující se po jídle 1
- Neplánovaný úbytek hmotnosti 2, 3
- Někdy slyšitelný abdominální šelest
Zobrazovací diagnostika
CT angiografie je základní diagnostickou metodou, která ukazuje:
- Proximální stenózu truncus coeliacus v charakteristické "J-konfiguraci" 1
- Kompresi arteria coeliaca mediánním arkuátním ligamentem 4
Duplexní ultrasonografie by měla být provedena jako první diagnostická modalita po klinickém vyšetření 5, s laterálními projekcemi během inspirace i exspirace ukazujícími dynamické zhoršení stenózy při výdechu 1
Mezenterická angiografie může pomoci při výběru pacientů - pacienti s kolateralizací na angiografii mají menší pravděpodobnost přínosu z chirurgické léčby 1
Důležité upozornění
Dunbarův syndrom je diagnóza vyloučením - před potvrzením diagnózy musí být vyloučeny jiné gastrointestinální poruchy, zejména poruchy interakce střevo-mozek 5, 6. Anatomická komprese arteria coeliaca je přítomna u přibližně 20% populace, ale pouze malá část vyvine klinicky významné onemocnění 1, 7.
Léčebná strategie
Chirurgická dekomprese - Primární léčba
Chirurgické uvolnění mediánního arkuátního ligamenta je indikováno u symptomatických pacientů a je spojeno s úlevou symptomů u 84,6% pacientů 1.
Laparoskopický přístup je preferován protože:
- Nižší perioperační morbidita
- Rychlejší zotavení 7
- Zvětšené zobrazení usnadňuje bezpečnou disekci 2
- Operační čas přibližně 90 minut 2
Adjuvantní revaskularizace
Po chirurgickém uvolnění ligamenta může být nutná dodatečná revaskularizace pokud:
- Přetrvává reziduální stenóza arteria coeliaca >30% 1
- Možnosti zahrnují endovaskulární stenting nebo chirurgický bypass 1
Multidisciplinární přístup se stentingem nebo bypassem podle potřeby po chirurgickém uvolnění ukazuje:
Dlouhodobé výsledky revaskularizace:
- 76% pacientů s revaskularizací (primární reanastomóza nebo interpozitní štěp) mělo přetrvávající úlevu symptomů
- 53% pacientů pouze s dekompresí mělo úlevu 1
Důležité varování: Jedna retrospektivní studie však nenašla významný rozdíl v úlevě symptomů (P = 0,72) nebo míře reintervencí (P = 0,26) mezi skupinami s a bez vaskulární rekonstrukce při 5letém sledování 1. Rozhodnutí o rekonstrukci arteria coeliaca zůstává kontroverzní.
Endovaskulární léčba samotná - NEDOPORUČUJE SE
Endovaskulární intervence bez chirurgického uvolnění ligamenta není účinná kvůli přetrvávající externí kompresi a chronickým změnám cévní stěny 1, 7.
Konzervativní léčba
Neoperační přístupy zahrnují:
- Poradenství
- Analgetika
- Dietní úpravy 1
Účinnost konzervativní léčby je nízká: V retrospektivní studii 67 pacientů měla pouze třetina neoperativně léčených pacientů zlepšení symptomů ve srovnání s 93% operativně léčených 1.
Pooperační sledování
- CT angiografie za 2 týdny k potvrzení obnovení kalibru truncus coeliacus 2
- Duplexní ultrasonografie za 2 měsíce k vyhodnocení maximální systolické rychlosti 2
- Sledování by mělo kombinovat objektivní vaskulární zobrazení s hodnocením funkčních výsledků a kvality života 2, 7
Klíčové úskalí
- Nadměrná diagnóza: Anatomická komprese není sama o sobě indikací k léčbě - symptomy musí korelovat 5, 7
- Nedostatečné vyloučení jiných příčin: Před potvrzením diagnózy musí být vyloučeny běžnější gastrointestinální poruchy 5, 6
- Psychické zdraví: Před chirurgickým zákrokem by měly být posouzeny všechny aspekty včetně duševního zdraví 5
- Samotný stenting: Endovaskulární léčba bez uvolnění ligamenta má špatné výsledky 1, 7