Fezes Fétidas e em "Cabrito": Principais Causas
A causa mais provável de fezes fétidas e em formato de "cabrito" (fezes em bolinhas/caprinas) em um paciente sem histórico intestinal prévio é a insuficiência pancreática exócrina (IPE), especialmente se houver esteatorreia associada, embora outras condições como doença celíaca, supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) e giardíase também devam ser consideradas no diagnóstico diferencial.
Contexto Clínico e Fisiopatologia
O odor fétido das fezes sugere má digestão de gorduras (esteatorreia) ou alterações na microbiota intestinal. A IPE é caracterizada por deficiência de enzimas pancreáticas digestivas, resultando em má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos 1.
Características da Insuficiência Pancreática Exócrina:
- Sintomas clássicos: esteatorreia (fezes gordurosas, fétidas, que flutuam), diarréia, perda de peso, distensão abdominal, flatulência excessiva 1
- Sintomas tardios: fezes com alimentos não digeridos, fezes aquosas e soltas 1
- Complicações: deficiências de vitaminas lipossolúveis, desnutrição proteico-calórica, osteoporose, sarcopenia 1
Diagnóstico Diferencial Prioritário
1. Insuficiência Pancreática Exócrina
A elastase fecal (<100 mg/g) é o teste inicial mais apropriado e deve ser realizado em amostra de fezes semi-sólidas 1. Condições de alto risco incluem pancreatite crônica, fibrose cística, câncer pancreático, diabetes de longa data 1.
2. Doença Celíaca
Presente em 3-10% dos pacientes com diarreia crônica encaminhados para cuidados secundários 2. A diarreia ocorre em 43-85% dos casos recém-diagnosticados 2. Teste sorológico obrigatório: transglutaminase tecidual IgA (TTG) e anticorpo antiendomísio (EMA), com IgA total 2.
3. Supercrescimento Bacteriano (SIBO)
Causa má digestão e odor fétido por fermentação bacteriana excessiva no intestino delgado 1.
4. Giardíase
Infecção protozoária que causa diarreia crônica com fezes fétidas. Exame de três amostras fecais frescas para parasitas tem sensibilidade de 60-90%; ELISA fecal tem 92% de sensibilidade 2.
5. Diarreia por Ácidos Biliares
Pode causar fezes frequentes, de baixo volume, com urgência 3.
Abordagem Diagnóstica Algorítmica
Avaliação Inicial (Atenção Primária):
Exames de sangue 2:
- Hemograma completo, ferritina (deficiência de ferro sugere enteropatia)
- Função hepática, ureia, eletrólitos
- TTG IgA + IgA total (doença celíaca)
- TSH (hipertireoidismo)
- Vitamina B12, folato, cálcio
- VHS, PCR
Exames de fezes:
- Calprotectina fecal (doença inflamatória intestinal)
- Parasitológico de fezes (3 amostras) para Giardia
- Elastase fecal se suspeita de IPE
Sinais de Alarme que Exigem Investigação Imediata 2:
- Perda de peso inexplicada
- Sangue persistente nas fezes
- Diarreia noturna
- Anemia ferropriva
- Idade ≥45 anos
Avaliação Secundária (Especialista):
História direcionada 2:
- Cirurgia prévia (ressecção ileal → má absorção de ácidos biliares)
- Doença pancreática prévia
- Diabetes mellitus (IPE mais frequente)
- Consumo de álcool (toxicidade pancreática e intestinal)
- Medicamentos (IBP, metformina, gliptinas)
- Dieta (lactose, FODMAPs, sorbitol, frutose)
Se elastase fecal <100 mg/g: iniciar terapia de reposição de enzimas pancreáticas (PERT) com 500 U de lipase/kg/refeição (ex: 40.000 U para paciente de 80 kg) 1.
Se TTG positivo: biópsia duodenal para confirmar doença celíaca, mesmo com sorologia negativa se suspeita clínica alta (6,4-7% dos casos são soronegativos) 2.
Se testes iniciais negativos: considerar colonoscopia com biópsias aleatórias para colite microscópica (presente em 13% dos casos de diarreia crônica) 3.
Armadilhas Comuns
- Não realizar elastase fecal em fezes líquidas: pode dar falso-positivo; necessita amostra semi-sólida 1
- Ignorar deficiência de IgA: usar TTG IgG se IgA total baixo 2
- Não considerar múltiplas causas simultâneas: doença celíaca, SIBO e IPE podem coexistir 1
- Confundir com síndrome do intestino irritável: fezes em "cabrito" podem sugerir SII, mas odor fétido intenso aponta para má absorção orgânica
Tratamento Empírico Enquanto Aguarda Resultados
Se IPE for altamente suspeita (história de pancreatite, diabetes, perda de peso, esteatorreia): considerar teste terapêutico com PERT enquanto aguarda elastase fecal 1.
Para sintomas gerais: modificações dietéticas (evitar FODMAPs, lactose, cafeína excessiva, álcool) e hidratação adequada (≥8 copos de líquidos não cafeinados/dia) 3.