Manejo Postquirúrgico del Glenn Bidireccional
El manejo postquirúrgico del Glenn debe enfocarse en optimizar la hemodinámica pasiva pulmonar, prevenir trombosis, y manejar agresivamente el dolor y la agitación que son característicamente más intensos en estos pacientes.
Objetivos Hemodinámicos Fundamentales
Saturación de Oxígeno
- Meta: SpO2 75-85% (típicamente alrededor de 82% es la mediana postoperatoria) 1
- Saturaciones más altas sugieren flujo pulmonar excesivo o cortocircuitos residuales
- Saturaciones más bajas pueden indicar resistencia vascular pulmonar elevada o flujo inadecuado
Caveat importante: No existe consenso claro sobre metas específicas de SpO2, presión arterial media, o pH entre intensivistas cardíacos pediátricos 2, pero la evidencia sugiere que SpO2 en el rango bajo-80s es fisiológicamente apropiado.
Manejo de Resistencias Vasculares
- Minimizar la resistencia vascular pulmonar (RVP) es crítico ya que el flujo pulmonar es ahora completamente pasivo
- Evitar hipoxia, hipercarbia, acidosis, hipotermia y dolor (todos aumentan RVP)
- La RVP preoperatoria elevada es predictor multivariado de falla del Glenn 3
- Mantener ventilación mecánica mínima necesaria; la ventilación prolongada se asocia con peores resultados 4
Presión Arterial Media
- Mantener presión de perfusión adecuada sin sobrecargar el ventrículo único
- La hipotensión compromete el flujo pasivo a través del circuito cavopulmonar
Manejo del Dolor y Sedación
Los pacientes post-Glenn requieren significativamente más analgesia y sedación que otros pacientes de cirugía cardíaca de edad similar 5. Esto se debe al fenómeno conocido como "cefalea del Glenn", causado por aumento de presión venosa cerebral.
Estrategia Analgésica Específica:
- Morfina PRN: Dosis más frecuentes que en reparación de TOF o CIV 5
- Lorazepam PRN: Mayor requerimiento documentado 5
- Oxicodona: Considerar para dolor persistente 5
- Infusión de dexmedetomidina: Dosis totales más altas que en otros pacientes 5
- Manejo agresivo temprano previene agitación que aumenta RVP
Prevención de Trombosis
Terapia Antitrombótica
La terapia antiagregante plaquetaria es razonable después del Glenn bidireccional 6. Aunque la evidencia es limitada:
- Aspirina puede iniciarse en el postoperatorio temprano
- El riesgo de trombosis es real: la trombosis de VCS post-Glenn puede ser catastrófica 7
- Los pacientes con ventrículo único tienen alteraciones procoagulantes y anticoagulantes simultáneas 6
Vigilancia:
- Ecocardiografía transtorácica de rutina es el estándar 6
- Si hay sospecha clínica o ventanas ecocardiográficas subóptimas, considerar ecocardiografía transesofágica 6
Manejo de Líquidos y Drenaje Pleural
- El drenaje pleural prolongado es predictor univariado de falla del Glenn 3
- Monitorizar volumen y características del drenaje pleural
- Balance hídrico cuidadoso: evitar sobrecarga pero mantener precarga adecuada para el ventrículo único
- El ventrículo único es dependiente de precarga, que ahora depende del flujo pasivo pulmonar
Soporte Circulatorio Mecánico
Indicaciones para ECMO
En pacientes con síndrome de bajo gasto cardíaco post-Glenn, el ECMO puede considerarse, aunque la evidencia es más débil que para procedimientos de Etapa I 8:
- Recomendación Clase 2b (puede considerarse) para bajo gasto post-Glenn 8
- La necesidad de ECMO es predictor multivariado de falla del Glenn 3
- Si se requiere ECMO, considerar evaluación temprana para reintervención
Identificación Temprana de Falla del Glenn
Predictores Preoperatorios de Falla:
- Dominancia de ventrículo derecho (predictor multivariado más fuerte) 3
- RVP elevada preoperatoria 3
- Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico 3
Indicadores Postoperatorios de Falla:
- Estancia prolongada en UCI y hospitalaria 3
- Necesidad de ECMO 3
- Drenaje pleural prolongado 3
- Deterioro hemodinámico progresivo
Manejo de la Falla del Glenn:
Si hay falla del Glenn, la reoperación temprana mejora la supervivencia 3:
- Supervivientes de reoperación fueron intervenidos a los 36 días vs 94 días en no supervivientes 3
- Opciones: desmontaje del Glenn con colocación de shunt aortopulmonar, corrección de defectos cardíacos, o trasplante 3
- La mortalidad de falla del Glenn es 71% sin intervención apropiada 3
Consideraciones sobre Flujo Pulmonar Anterógrado
La preservación rutinaria del flujo pulmonar anterógrado (APBF) NO se recomienda 4:
- APBF preservado se asocia con ventilación mecánica más prolongada 4
- Mayor relación Qp:Qs y BNP elevado en evaluación pre-Fontan 4
- Tendencia a más intervenciones en válvula AV y colaterales venovenosas 4
- No mejora el desarrollo de arterias pulmonares 4
- Recomendación: eliminación selectiva, no preservación rutinaria 4
Duración Esperada de Estancia
- Mediana de estancia hospitalaria: 8 días 1
- Tiempos de bypass cardiopulmonar y operatorio prolongados afectan negativamente los resultados 1
- La extubación temprana cuando sea posible mejora los resultados
Pitfalls Comunes a Evitar
- Subestimar los requerimientos analgésicos: Estos pacientes necesitan más medicación que otros pacientes cardíacos 5
- No reconocer falla temprana del Glenn: La reintervención tardía tiene mortalidad muy alta 3
- Sobreventilar: La ventilación mecánica prolongada empeora resultados 4
- Ignorar signos de trombosis: Requiere alto índice de sospecha y vigilancia ecocardiográfica 6, 7
- Preservar APBF rutinariamente: Aumenta sobrecarga de volumen sin beneficio claro 4