What is the appropriate loading dose of antiplatelet and anticoagulant therapy for a patient with non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome?

Dosis de Carga para Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST

Para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), se debe administrar una dosis de carga de aspirina 162-325 mg oral (masticada para absorción más rápida) más una dosis de carga de un inhibidor P2Y12: ticagrelor 180 mg, clopidogrel 600 mg, o prasugrel 60 mg (este último solo si se va a realizar intervención coronaria percutánea). 1

Aspirina

• Dosis de carga: 162-325 mg oral
• Debe ser masticada (no recubierta entérica) para lograr acción antiagregante más rápida
• Administrar incluso si el paciente ya está tomando aspirina
• Dosis de mantenimiento: 75-100 mg diarios 1

Inhibidores P2Y12 - Selección según Estrategia

Estrategia Invasiva Temprana (<24 horas):

Primera línea:

• Ticagrelor: 180 mg de carga, luego 90 mg dos veces al día 1
• Prasugrel: 60 mg de carga (solo si se realiza ICP), luego 10 mg diarios
  • Reducir a 5 mg si peso <60 kg o edad ≥75 años
  • Contraindicado si historia de ACV o AIT 1

Segunda línea (si ticagrelor/prasugrel no disponibles o contraindicados):

• Clopidogrel: 600 mg de carga (preferible a 300 mg), luego 75 mg diarios 1, 2
  • La dosis de 600 mg logra efecto antiagregante adecuado en ~2 horas vs 6 horas con 300 mg 3
  • La dosis de 300 mg es aceptable pero menos óptima 4

Estrategia Conservadora o Invasiva Diferida (>24 horas):

• Clopidogrel 300 mg o ticagrelor 180 mg pueden considerarse como tratamiento "upstream" 1, 2
• Prasugrel NO se recomienda antes de conocer la anatomía coronaria

Anticoagulación - Dosis de Carga

Heparina no fraccionada:

• Bolo inicial: 60-70 U/kg (máximo 5000 U)
• Infusión: 12-15 U/kg/hora
• Meta: TTPa 50-70 segundos 5

Enoxaparina:

• 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas (sin bolo inicial típicamente)

Fondaparinux:

• 2.5 mg subcutáneo diario

Consideraciones Críticas

Errores Comunes a Evitar:

1. No usar aspirina recubierta entérica para la dosis de carga - retrasa la absorción
2. No omitir la dosis de carga de aspirina en pacientes que ya toman aspirina crónica
3. No usar prasugrel sin conocer anatomía coronaria o en pacientes con ACV previo
4. No usar dosis de clopidogrel de 300 mg si se planea ICP en <6 horas - preferir 600 mg 2, 3
5. No exceder 100 mg de aspirina de mantenimiento con ticagrelor - aumenta sangrado sin beneficio 1

Poblaciones Especiales:

• Edad >75 años con prasugrel: Reducir mantenimiento a 5 mg (usar con precaución)
• Peso <60 kg con prasugrel: Reducir mantenimiento a 5 mg
• Historia de ACV/AIT: Prasugrel está contraindicado 1

Timing Óptimo:

• Aspirina: Inmediatamente al diagnóstico
• Inhibidor P2Y12:
  • Ticagrelor/clopidogrel: Pueden darse "upstream" (antes de cateterismo)
  • Prasugrel: Solo después de definir anatomía coronaria en sala de cateterismo
  • Si clopidogrel 600 mg: Administrar ≥2 horas antes de ICP planeada 2

La evidencia más reciente y de mayor calidad respalda firmemente el uso de ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel en pacientes sometidos a ICP, con reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores y trombosis del stent 1.