Kardiovaszkuláris halálozás csökkenése HbA1c csökkentéssel cukorbetegekben
Az epidemiológiai adatok alapján minden 1%-os HbA1c csökkenés körülbelül 18-25%-os relatív kockázatcsökkenést eredményez a kardiovaszkuláris eseményekben, de a kardiovaszkuláris halálozásra gyakorolt közvetlen hatás kisebb és időfüggő – körülbelül 7-14%-os relatív csökkenés várható, amely csak hosszú távon (>10 év) manifesztálódik klinikailag jelentős mértékben. 1, 2
Az evidencia részletei
Epidemiológiai összefüggések
A UKPDS epidemiológiai analízise kimutatta, hogy minden 1%-os HbA1c csökkenés (például 9%-ról 8%-ra) a következő relatív kockázatcsökkentésekkel jár 1, 2:
- 25%-os csökkenés a diabétesszel összefüggő halálozásban
- 7%-os csökkenés az összes okú halálozásban
- 18%-os csökkenés a kombinált fatális és nem-fatális myocardialis infarctusban
Fontos figyelmeztetések a randomizált vizsgálatok alapján
A nagy randomizált kontrollált vizsgálatok (ACCORD, ADVANCE, VADT) nem mutattak szignifikáns kardiovaszkuláris halálozás-csökkenést az intenzív glikémiás kontroll rövid távú (5-10 éves) követése során 3, 4, 3. Sőt, az ACCORD vizsgálatban az intenzív kezelési csoportban (HbA1c cél <6,0%) 22%-os mortalitásnövekedést figyeltek meg 5.
Hosszú távú előnyök - a kritikus időtényező
A kardiovaszkuláris előnyök csak hosszú távon (>10-17 év) jelentkeznek, és főként az újonnan diagnosztizált, szövődménymentes betegekben 3, 4, 3:
- A UKPDS 17 éves utánkövetése során a korábban intenzíven kezelt csoportban 27%-os halálozáscsökkenés volt megfigyelhető a metformin csoportban 5
- A DCCT/EDIC vizsgálatban 1-es típusú diabéteszben 42%-os kardiovaszkuláris eseménycsökkenés volt látható 9 év után 4, 6
Klinikai alkalmazás - algoritmus
Új diagnózisú, szövődménymentes betegek (<5 év betegségtartam):
- Célozzon HbA1c 7,0% körüli értéket
- Várható hosszú távú (>15 év) kardiovaszkuláris előny
- Relatív kockázatcsökkenés: ~18-25% kardiovaszkuláris eseményekben 1% HbA1c csökkenésenként
Hosszú betegségtartam (>10 év) vagy meglévő kardiovaszkuláris betegség:
- Célozzon HbA1c 7,0-8,0% közötti tartományt 5
- Ne célozzon <6,5%-ot - nincs bizonyított előny, de van mortalitásnövekedés kockázata 5
- A kardiovaszkuláris halálozáscsökkenés minimális vagy hiányzik rövid távon
Kritikus buktatók
A súlyváltozás módosítja a hatást: Ha a HbA1c csökkentés súlygyarapodással jár, minden 1% HbA1c csökkenés 8%-os mortalitásnövekedéssel társul. Ha súlycsökkenéssel jár, 22%-os mortalitáscsökkenés várható 7
Nincs küszöbérték: A kapcsolat folyamatos, nincs olyan HbA1c szint, amely alatt ne lenne további előny a mikrovascularis szövődményekben, de a makrovascularis előnyök csak hosszú távon jelentkeznek 1, 2
A hipoglikémia kockázata: Az intenzív kezelés 3-szoros hipoglikémia-kockázatot jelent, amely önmagában növelheti a mortalitást 5