Manejo del Desgarro de Mallory-Weiss con Hematemesis
Para desgarros de Mallory-Weiss con sangrado activo (rezumante o en chorro), se debe realizar ligadura endoscópica con bandas o colocación de clips a través del endoscopio, evitando la inyección de epinefrina como monoterapia 1.
Principio Fundamental
La mayoría de los desgarros de Mallory-Weiss (85-90%) se detienen espontáneamente sin intervención 2. Sin embargo, cuando hay hemorragia severa que requiere tratamiento, la terapia endoscópica es casi siempre efectiva.
Algoritmo de Manejo
1. Evaluación Inicial y Estabilización
- Reanimación hemodinámica: acceso venoso de gran calibre, reposición de volumen, transfusión según necesidad
- Monitoreo continuo: signos vitales, presión venosa central si está disponible, gasto urinario
- Laboratorios: hemoglobina seriada, coagulación, tipo y cruce
2. Endoscopia Diagnóstica Urgente
Realizar endoscopia digestiva alta dentro de las primeras 24 horas (idealmente más temprano si hay inestabilidad hemodinámica) para:
- Confirmar el diagnóstico del desgarro longitudinal en la unión esofagogástrica
- Identificar estigmas de sangrado reciente
- Aplicar terapia hemostática si está indicada
3. Estratificación por Hallazgos Endoscópicos
Sangrado Activo (rezumante u en chorro arterial)
Indicación absoluta de terapia endoscópica:
Según la guía canadiense más reciente (2025), las opciones preferidas son 1:
- Ligadura endoscópica con bandas (primera línea)
- Clips a través del endoscopio (through-the-scope clips)
- Evitar epinefrina sola como monoterapia
Las guías británicas (2002) también confirman que la inyección de epinefrina o métodos térmicos son casi siempre efectivos 2, aunque la evidencia más reciente favorece métodos mecánicos.
Vaso Visible No Sangrante, Coágulo Adherente
No se recomienda terapia endoscópica 1. Estos pacientes tienen bajo riesgo de resangrado y excelente pronóstico con manejo conservador.
Base Limpia o Manchas Pigmentadas Planas
No realizar terapia endoscópica 1. Manejo conservador únicamente.
4. Terapia Médica Adyuvante
Aunque no hay evidencia específica de alta calidad para desgarros de Mallory-Weiss, es razonable aplicar principios del manejo de hemorragia digestiva alta no variceal:
- Inhibidores de bomba de protones (IBP): Omeprazol 80 mg IV en bolo, seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas (extrapolado de evidencia en úlcera péptica) 2
- Antieméticos: Para prevenir vómitos adicionales que puedan extender el desgarro
- Evitar antagonistas H2: No suprimen ácido de manera confiable a pH >6 2
5. Manejo del Resangrado
Si ocurre resangrado (hematemesis fresca, melena, inestabilidad hemodinámica):
- Repetir endoscopia para confirmar el resangrado
- Intentar terapia endoscópica nuevamente si no se había realizado o fue subóptima
- Considerar cirugía solo después de fallo de dos intentos endoscópicos o sangrado masivo incontrolable (extremadamente raro en Mallory-Weiss)
Consideraciones Especiales
Trampas Comunes a Evitar:
- No asumir que todos los desgarros necesitan tratamiento: La mayoría se autolimitan
- No usar epinefrina sola: Combinar con método mecánico o térmico si hay sangrado activo
- No olvidar buscar otras causas: Puede coexistir úlcera péptica u otra lesión
- No subestimar en ancianos: Aunque menos común, puede ser severo en población geriátrica 3
Situaciones Especiales:
- Embarazo: Puede requerir cesárea de emergencia si hay compromiso fetal por anemia materna aguda 4
- Fallo de terapia endoscópica: Considerar embolización arterial o, raramente, cirugía 5
- Contraindicación para endoscopia: Terapia con oxígeno hiperbárico ha sido reportada como alternativa experimental 6
Pronóstico:
- Tasa de resangrado: ~5% (significativamente menor que úlcera péptica) 7
- Mortalidad: Similar a úlcera péptica (~5-7%) cuando requiere hospitalización 7, pero esto refleja comorbilidades más que el desgarro en sí
La clave es reconocer que la intervención endoscópica solo está indicada en sangrado activo, y cuando se requiere, los métodos mecánicos (bandas o clips) son superiores a la inyección de epinefrina sola.