Środki znieczulające podawane w znieczuleniu zewnątrzoponowym podczas porodu
Do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu należy stosować rozcieńczone roztwory bupiwakainy 0,08-0,125% (lub równoważne lewobupiwakainę/ropiwakainy) w połączeniu z opioidami: fentanylem 2-2,5 µg/ml lub sufentanilem 0,75-1 µg/ml 1, 2.
Środki znieczulenia miejscowego
Wybór leku podstawowego
Trzy główne amidowe środki znieczulenia miejscowego są stosowane w praktyce położniczej:
- Bupiwakaina - najczęściej stosowana, w stężeniach 0,08-0,125%
- Lewobupiwakaina - podobna skuteczność do bupiwakainy, stosunek mocy 0,8:1
- Ropiwakaina - najmniej potentna, stosunek mocy 0,65:1 w porównaniu do bupiwakainy
Badania wykazują, że wszystkie trzy leki w odpowiednich stężeniach zapewniają podobną analgezję i blokadę ruchową 3. Skuteczność zależy głównie od stężenia, a nie od rodzaju leku 3.
Stężenia i dawkowanie
Dla utrzymania analgezji porodowej:
- Bupiwakaina/lewobupiwakaina: 0,08-0,125%
- Ropiwakaina: 0,1-0,2% (wymaga wyższego stężenia ze względu na mniejszą potencję)
- Szybkość infuzji: 1-3 ml/godz 4, 5
Dla inicjacji analgezji:
- Bupiwakaina: 1,25-2,5 mg (1-2,5 ml roztworu 0,1-0,25%)
- Lewobupiwakaina: wymaga ~25% większej dawki
- Ropiwakaina: 2-5 mg (wymaga ~50% większej dawki) 4, 5, 4
Opioidy jako dodatki
Fentanyl
- Stężenie do infuzji ciągłej: 2-2,5 µg/ml 4
- Dawka inicjująca: 12,5-25 µg (maksymalnie 15 µg dla bezpieczeństwa) 4
- Najczęściej stosowany opioid w praktyce położniczej
Sufentanil
- Stężenie do infuzji ciągłej: 0,75-1 µg/ml 4, 5
- Dawka inicjująca: 2-7,5 µg (zalecane maksymalnie 2,5 µg)
- Stosunek mocy do fentanylu: 4:1 4
Dodanie opioidu pozwala na:
- Zmniejszenie stężenia środka znieczulenia miejscowego
- Poprawę jakości analgezji
- Minimalizację blokady ruchowej 1, 2
Metody podawania
Ciągła infuzja zewnątrzoponowa (CIE)
- Podstawowa metoda utrzymania analgezji
- Rozcieńczone roztwory środka miejscowego z opioidem
- Szybkość: 1-3 ml/godz 4, 5
Analgezja zewnątrzoponowa kontrolowana przez pacjentkę (PCEA)
- Zalecana jako preferowana metoda - zapewnia mniej interwencji anestezjologicznych, mniejsze dawki leków i mniejszą blokadę ruchową 1, 2
- Bolus: 0,5-1 ml roztworu utrzymującego
- Czas blokady: 20-30 minut 4, 5
- Może być stosowana z lub bez infuzji podstawowej
Bolusowanie przerywane
- Dawki do 2,5 mg bupiwakainy podawane przez anestezjologa
- Alternatywa dla ciągłej infuzji 4
Ważne zastrzeżenia kliniczne
Unikaj:
- Stężeń <0,05% - niewystarczająca analgezja 3
- Wysokich dawek opioidów - zwiększone ryzyko działań niepożądanych 4
- Dodawania adrenaliny - zwiększa intensywność blokady ruchowej 4
Przełomowy ból:
- Podaj 1-2 ml tego samego roztworu utrzymującego 4
- Jeśli nieskuteczne po dwóch bolusach - rozważ ponowne założenie cewnika lub alternatywną analgezję
Monitorowanie:
- Ciśnienie tętnicze co 5 minut przez pierwsze 15 minut po każdej dawce 4
- Poziom czucia i blokada ruchowa - co godzinę 6
- Ciągłe monitorowanie czynności serca płodu przez 30 minut po inicjacji 4
Najnowsze wytyczne z 2024 roku Obstetric Anaesthetists' Association 4 oraz wytyczne ASA 1, 2 jednoznacznie potwierdzają, że niskostężeniowe roztwory środków znieczulenia miejscowego z opioidami stanowią standard opieki, zapewniając skuteczną analgezję przy minimalnej blokadzie ruchowej.