According to European cardiovascular risk guidelines, how should a patient be risk‑stratified and managed with lifestyle interventions and statin therapy?

Stratyfikacja Ryzyka i Leczenie według Wytycznych Europejskich

Według najnowszych wytycznych europejskich ESC/EAS z 2022 roku, pacjent powinien być stratyfikowany za pomocą kalkulatora SCORE2 (wiek 40-69 lat) lub SCORE2-OP (≥70 lat), a następnie leczony zgodnie z celami LDL-C specyficznymi dla kategorii ryzyka: <55 mg/dl dla bardzo wysokiego ryzyka, <70 mg/dl dla wysokiego ryzyka, <100 mg/dl dla umiarkowanego ryzyka, oraz <116 mg/dl dla niskiego ryzyka, z redukcją ≥50% od wartości wyjściowej w grupach najwyższego ryzyka. 1

Ocena Ryzyka Sercowo-Naczyniowego

Narzędzia Stratyfikacji

Wytyczne europejskie rekomendują system SCORE2 do oceny 10-letniego ryzyka zgonu i niezgonowych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar) u osób w wieku 40-69 lat bez wcześniejszej choroby sercowo-naczyniowej 2. Dla pacjentów ≥70 lat stosuje się SCORE2-OP do oceny 5- i 10-letniego ryzyka 2.

SCORE2 uwzględnia:

• Wiek
• Płeć
• Ciśnienie tętnicze skurczowe
• Cholesterol całkowity lub stosunek cholesterol całkowity/HDL-C
• Status palenia tytoniu
• Cukrzycę 1

Kategorie Ryzyka

Bardzo wysokie ryzyko obejmuje pacjentów z 1, 3:

• Udokumentowaną chorobą sercowo-naczyniową (zawał, ACS, rewaskularyzacja, udar, TIA, choroba tętnic obwodowych)
• Cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych lub ≥3 głównymi czynnikami ryzyka
• Ciężką przewlekłą chorobą nerek (eGFR <30 ml/min/1.73m²)
• Obliczonym 10-letnim ryzykiem SCORE2 ≥15%
• Rodzinną hipercholesterolemią z chorobą sercowo-naczyniową lub innym głównym czynnikiem ryzyka

Wysokie ryzyko 3, 4:

• Znacznie podwyższone pojedyncze czynniki ryzyka (cholesterol całkowity >8 mmol/l, LDL-C >4.9 mmol/l, ciśnienie tętnicze ≥180/110 mmHg)
• Rodzinna hipercholesterolemia bez innych głównych czynników ryzyka
• Cukrzyca bez uszkodzenia narządów docelowych, z czasem trwania ≥10 lat lub innym dodatkowym czynnikiem ryzyka
• Umiarkowana przewlekła choroba nerek (eGFR 30-59 ml/min/1.73m²)
• Obliczone 10-letnie ryzyko SCORE2: 7.5-<15%

Umiarkowane ryzyko: SCORE2 5-<7.5% 1

Niskie ryzyko: SCORE2 <5% 1

Interwencje Stylu Życia

Aktywność Fizyczna

• Aerobowa: 150-300 minut umiarkowanej intensywności LUB 75-150 minut intensywnej aktywności tygodniowo
• Trening oporowy: 3 serie po 8-12 powtórzeń przy 60-80% 1RM, co najmniej 2x/tydzień; dla osób starszych lub w gorszej kondycji: 1 seria 10-15 powtórzeń przy 40-50% 1RM 1

Dieta

Zalecana dieta DASH, śródziemnomorska lub roślinna 1:

• Redukcja nasyconych i trans-tłuszczów
• Zwiększenie spożycia stanoli/steroli roślinnych, kwasów tłuszczowych omega-3, błonnika rozpuszczalnego (owies, rośliny strączkowe, cytrusy) 5

Zaprzestanie Palenia

• Poradnictwo w zakresie zaprzestania palenia
• Terapia zastępcza nikotyną
• Wareniklina i bupropion (pojedynczo lub w kombinacji) 1

Otyłość

• Restrykcja kaloryczna
• Orlistat, naltrekson/bupropion, wysokie dawki liraglutyd
• Rozważenie chirurgii bariatrycznej 1

Terapia Statynami

Cele Terapeutyczne LDL-C według Kategorii Ryzyka

Bardzo wysokie ryzyko 1:

• Cel: LDL-C <55 mg/dl (<1.4 mmol/l)
• Redukcja ≥50% od wartości wyjściowej
• U pacjentów z nawrotem zdarzenia sercowo-naczyniowego w ciągu 2 lat mimo intensywnej terapii statyną: rozważyć cel <40 mg/dl

Wysokie ryzyko 1:

• Cel: LDL-C <70 mg/dl (<1.8 mmol/l)
• Redukcja ≥50% od wartości wyjściowej

Umiarkowane ryzyko 6, 3:

• Cel: LDL-C <100 mg/dl (<2.5 mmol/l)

Niskie ryzyko 6:

• Cel: LDL-C <116 mg/dl (<3.0 mmol/l)

Algorytm Leczenia

Krok 1: Statyna jako terapia pierwszego rzutu 1

• Rozpocząć od statyny o odpowiedniej intensywności w zależności od kategorii ryzyka
• Bardzo wysokie/wysokie ryzyko: statyna wysokiej intensywności (atorwastatyna 40-80 mg, rozuwastatyna 20-40 mg)
• Umiarkowane ryzyko: statyna umiarkowanej intensywności (atorwastatyna 10-20 mg, rozuwastatyna 5-10 mg)

Krok 2: Ocena po 4-12 tygodniach 5

• Jeśli cel LDL-C nie został osiągnięty przy maksymalnie tolerowanej dawce statyny: dodać ezetymib

Krok 3: Jeśli nadal cel nieosiągnięty 1

• Dodać inhibitor PCSK9 (klasa I dla bardzo wysokiego ryzyka, klasa IIb dla wysokiego ryzyka)

Szczególne Populacje

Cukrzyca 5:

• Wiek 40-75 lat bez choroby sercowo-naczyniowej: statyna umiarkowanej intensywności (klasa A)
• Wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe (≥1 dodatkowy czynnik ryzyka): statyna wysokiej intensywności z celem LDL-C <70 mg/dl (klasa B)
• Z chorobą sercowo-naczyniową: statyna wysokiej intensywności z celem LDL-C <55 mg/dl + ezetymib lub inhibitor PCSK9 jeśli cel nieosiągnięty (klasa B)
• Wiek 20-39 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka: można rozważyć statynę (klasa C)
• Wiek >75 lat: kontynuować jeśli już przyjmują; można rozważyć rozpoczęcie umiarkowanej intensywności po omówieniu (klasa C)

Przewlekła choroba nerek 1:

• Stadia 3-5: zalecana terapia obniżająca lipidy (klasa I)
• Pacjenci dializowani: NIE zalecana (klasa III)

Osoby starsze (≥70 lat) 1:

• Prewencja pierwotna: można rozważyć jeśli wysokie ryzyko lub wyższe (klasa IIb)
• Kontynuować u tych już przyjmujących statyny

Modyfikatory Ryzyka

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu, szczególnie w przypadkach granicznych, należy uwzględnić 2, 7:

• Wapń w tętnicach wieńcowych (CAC):

  • CAC = 0: można odroczyć leczenie statyną (szczególnie przy braku palenia i wywiadu rodzinnego)
  • CAC 1-99: preferowane leczenie statyną, zwłaszcza >55 lat
  • CAC ≥100: zdecydowanie zalecana statyna
  • CAC ≥300: statyna wysokiej intensywności + rozważyć aspirynę

• Wywiad rodzinny przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej

• hs-CRP ≥2 mg/l

• Wskaźnik kostka-ramię <0.9

• Lipoprotein(a) podwyższona

Kluczowe Pułapki

1. Nie używać starych kalkulatorów: SCORE (z 2011) został zastąpiony przez SCORE2/SCORE2-OP, które uwzględniają zarówno zgonowe jak i niezgonowe zdarzenia 2

2. Nie zapominać o redukcji procentowej: W grupach najwyższego ryzyka wymagana jest zarówno redukcja ≥50% LDL-C JAK I osiągnięcie celu bezwzględnego 1

3. Nie odkładać leczenia u młodszych pacjentów: Mimo niskiego 10-letniego ryzyka, młodzi pacjenci z wieloma czynnikami ryzyka mają wysokie ryzyko życiowe - rozważyć wykres ryzyka względnego 3, 8

4. Nie przerywać statyn z powodu domniemanych działań niepożądanych: Znaczna część zgłaszanych objawów nie jest przyczynowo związana z terapią statyną - wymagana edukacja pacjenta 9

5. Nie traktować cukrzycy jako automatycznie wysokiego ryzyka: Cukrzyca typu 2 <10 lat trwania bez innych czynników ryzyka lub powikłań = wysokie ryzyko, nie bardzo wysokie 6, 4