Recomendaciones de Suplementación de Hierro Según Ferritina
En adultos sanos no embarazadas, se debe suplementar hierro cuando la ferritina sérica es <30 μg/L, mientras que en mujeres embarazadas, la suplementación debe iniciarse con ferritina <30 μg/L desde el primer trimestre para prevenir deficiencia de hierro y anemia antes del parto.
Adultos Sanos No Embarazadas
Umbrales de Ferritina para Diagnóstico
La ferritina sérica es el marcador más específico de deficiencia de hierro en ausencia de inflamación 1:
- Ferritina <15 μg/L: Altamente específica para deficiencia de hierro (especificidad 0.99), indica ausencia completa de reservas de hierro
- **Ferritina <30 μg/L**: Generalmente indica reservas corporales bajas de hierro y es el umbral recomendado para iniciar suplementación en personas sanas >15 años 2
- Ferritina <45 μg/L: Proporciona un equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad (especificidad 0.92), especialmente útil en contextos de inflamación crónica 1
Caveat Importante: Ferritina y Inflamación
La ferritina es una proteína de fase aguda, por lo que niveles aparentemente normales pueden coexistir con deficiencia de hierro en presencia de inflamación 1. Siempre debe excluirse un proceso inflamatorio agudo mediante historia clínica y medición de proteína C reactiva antes de interpretar la ferritina 2.
Tratamiento en Adultos Sanos
Para personas sintomáticas con fatiga o poblaciones en riesgo (adolescentes, menstruación abundante, deportistas de alto rendimiento, dieta vegetariana/vegana):
- Primera línea: Hierro oral con preparaciones de contenido razonable de hierro elemental (28-50 mg) para prevenir efectos secundarios gastrointestinales 2
- Hierro intravenoso: Solo en casos excepcionales (enfermedad concomitante que requiere tratamiento urgente, fracaso repetido de terapia oral) 2
- Seguimiento: Repetir pruebas básicas después de 8-10 semanas 2
Mujeres Embarazadas
Umbrales de Ferritina y Momento de Suplementación
La evidencia más reciente y de mayor calidad establece que ferritina <30 μg/L debe ser el umbral para iniciar suplementación en el embarazo 3, 4. Este es un cambio significativo respecto a prácticas previas que esperaban hasta que la hemoglobina descendiera.
Un estudio de cohorte retrospectivo de 2025 en área de altitud demostró que las mujeres que iniciaron suplementación preventiva con ferritina <30 μg/L (comparado con Hb <120 g/L) tuvieron 4:
- Menor incidencia de anemia y deficiencia de hierro antes del parto (P <0.001)
- Niveles de hemoglobina más altos antes del parto (β: 6.693, IC 95%: 5.691-7.696)
- Mayor tasa de recuperación de ferritina ≥30 μg/L (HR: 10.77, P <0.0001)
- Menor incidencia de hemorragia posparto (OR: 0.374, IC 95%: 0.155-0.901)
Protocolo de Tamizaje
El consenso australiano HOW Collaborative 2025 recomienda 3:
- Tamizaje rutinario de ferritina en todas las mujeres embarazadas (GRADE 1C)
- Momento del tamizaje: Al inicio del embarazo y a las 24-28 semanas
- Tamizaje adicional: A las 36 semanas si está clínicamente indicado o si la mujer no fue tamizada previamente
Definición de Deficiencia de Hierro en Embarazo
Deficiencia de hierro en embarazo se define como ferritina <30 μg/L (GRADE 1D) 3.
Dosis de Suplementación Según Ferritina Basal
La evidencia de estudios aleatorizados daneses proporciona un algoritmo específico basado en ferritina al inicio del embarazo 5, 6:
Para prevención de deficiencia de hierro:
- Ferritina ≤30 μg/L: 80-100 mg de hierro ferroso diario
- Ferritina 31-70 μg/L: 40 mg de hierro ferroso diario
- Ferritina >70 μg/L: No requiere suplementación
Para prevención de anemia ferropénica:
- Ferritina ≤70 μg/L: 40 mg de hierro ferroso diario
- Ferritina >70 μg/L: No requiere suplementación
Régimen de Dosificación
- Primera línea: Hierro oral en formulación apropiada (GRADE 1B) 3
- Dosificación en días alternos: Puede considerarse para limitar efectos secundarios (GRADE 2B) 3
- Hierro intravenoso: Debe ofrecerse a mujeres con intolerancia o refractariedad al hierro oral, o en el tercer trimestre (GRADE 1B) 3
Momento Óptimo de Administración
El hierro debe tomarse antes de acostarse o entre comidas para asegurar absorción óptima 5.
Caveat Crítico: Ferritina Elevada en Tercer Trimestre
Evidencia reciente de 2026 muestra una asociación positiva entre ferritina sérica materna elevada en el tercer trimestre (≥18.1 ng/mL, percentil ≥75) y mayor riesgo de pequeño para edad gestacional (PEG) 7:
- Incidencia de PEG: 4.4% vs 2.4% (aOR = 1.418, IC 95%: 1.089-1.846, P = 0.009)
- Relación dosis-respuesta positiva significativa (P <0.0001) con umbral de 12.1 ng/ml
Esto desafía la práctica de suplementación rutinaria de hierro en mujeres embarazadas con niveles normales de hierro 7. La suplementación debe ser individualizada según ferritina, no universal.
Limitaciones de la Evidencia
En Embarazo
La USPSTF (2015) encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del tamizaje y suplementación rutinaria en mujeres embarazadas para mejorar resultados maternos e infantiles 8. Sin embargo, esta recomendación se basa en la falta de estudios que demuestren mejora en resultados clínicos duros (mortalidad, morbilidad), no en evidencia de daño.
A pesar de esta limitación, la evidencia más reciente (2025-2026) demuestra beneficios clínicos significativos (reducción de hemorragia posparto, menor anemia preparto) con el uso de ferritina <30 μg/L como umbral 3, 4, lo que justifica la recomendación actual.
Declive Fisiológico Durante el Embarazo
Un estudio de 2026 del ensayo PANDA demostró que el estado de hierro declina durante el embarazo independientemente del régimen de suplementación, sugiriendo que las adaptaciones fisiológicas pueden dominar sobre los efectos de la dosificación 9. Sin embargo, la suplementación diaria mostró la mejor respuesta en mantener los marcadores de hierro 9.