Tratamento de Infecção Polimicrobiana com K. pneumoniae, E. faecalis e P. aeruginosa
O tratamento deve ser baseado no teste de sensibilidade antimicrobiana e guiado pelo sítio de infecção, com terapia combinada obrigatória para pacientes graves ou em choque séptico, utilizando antibióticos com atividade in vitro comprovada contra todos os três patógenos.
Princípios Fundamentais do Tratamento
A presença simultânea destes três patógenos exige uma abordagem estratégica que considere:
- Klebsiella pneumoniae: Pode ser produtora de ESBL ou resistente a carbapenêmicos (CRE)
- Pseudomonas aeruginosa: Frequentemente multirresistente (MDR)
- Enterococcus faecalis: Requer cobertura específica para gram-positivos
A escolha definitiva do antibiótico deve ser baseada obrigatoriamente nos resultados do antibiograma 1. Esta é uma recomendação forte das diretrizes IDSA/ATS 2016.
Estratégia de Tratamento por Gravidade
Pacientes Graves ou em Choque Séptico
Recomenda-se terapia combinada com pelo menos dois antibióticos ativos in vitro 1. A evidência mostra que:
- Para P. aeruginosa em pacientes com choque séptico ou alto risco de morte (mortalidade >25%), a terapia combinada com 2 antibióticos sensíveis é superior à monoterapia 1
- Para CRE, a terapia com mais de um antibiótico ativo in vitro foi associada a menor mortalidade em 14 dias (OR 0.52, IC 95% 0.35-0.77) 2
- Para bacteremia por K. pneumoniae produtora de KPC, a terapia combinada reduziu a mortalidade de 57.8% para 13.3% (P=0.01) 3
Pacientes Não-Graves e Estáveis
Monoterapia com antibiótico ativo in vitro é aceitável 1, desde que:
- Não haja choque séptico
- Risco de morte <15%
- Resultados de sensibilidade conhecidos
Esquemas Antibióticos Específicos
Para Cobertura de K. pneumoniae
Se sensível a carbapenêmicos:
- Meropenem ou imipenem em doses otimizadas (infusão estendida)
Se resistente a carbapenêmicos (CRE):
- Primeira escolha: Ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam ou imipenem-relebactam 4, 5
- Alternativa: Cefiderocol (especialmente se metalo-β-lactamase) 4, 5
- Evitar: Monoterapia com colistina ou tigeciclina (mortalidade de 66.7% em monoterapia) 3
Para Cobertura de P. aeruginosa
Baseado no antibiograma 1:
- Primeira escolha: Ceftolozano-tazobactam 4, 5
- Alternativas: Ceftazidima-avibactam, imipenem-relebactam, cefiderocol
- Importante: Evitar monoterapia com aminoglicosídeos (recomendação forte contra) 1
- Considerar: Antibióticos inalatórios adjuvantes se resistência apenas a polimixinas/aminoglicosídeos 1
Para Cobertura de E. faecalis
Opções baseadas em sensibilidade:
- Ampicilina (se sensível)
- Vancomicina (se resistente à ampicilina)
- Linezolid ou daptomicina ≥8 mg/kg/dia 6, 5
Esquema Combinado Prático
Opção 1 (Se CRE não confirmada):
- Meropenem (dose alta, infusão estendida) + Vancomicina ou Linezolid
Opção 2 (Se CRE confirmada ou suspeita):
- Ceftazidima-avibactam + Vancomicina ou Linezolid
- Esta combinação cobre K. pneumoniae (incluindo KPC), P. aeruginosa e E. faecalis
Opção 3 (Se P. aeruginosa MDR):
- Ceftolozano-tazobactam + Vancomicina + considerar segundo agente anti-Pseudomonas se choque séptico
Otimização Farmacocinética/Farmacodinâmica
Recomenda-se fortemente 1:
- Infusão estendida ou contínua de β-lactâmicos
- Dosagem baseada em peso
- Monitorização de níveis séricos quando disponível
- Dose de ataque para casos graves
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca usar monoterapia com aminoglicosídeos para P. aeruginosa - recomendação forte contra 1
Não confiar em monoterapia com colistina ou tigeciclina para CRE - associada a mortalidade de 66.7% 3
Não usar carbapenêmicos em monoterapia para CRE - exceto se MIC de meropenem ≤8 mg/L em dose alta 2
Descontinuar terapia combinada quando o choque séptico resolver e sensibilidades forem conhecidas 1
Duração e Ajustes
- Duração: Baseada no sítio de infecção (pneumonia: 7-14 dias; bacteremia: 14 dias; infecções complicadas: até 21 dias)
- Reavaliação obrigatória: 48-72 horas após início, com ajuste baseado em cultura e evolução clínica
- Desescalonamento: Assim que sensibilidades conhecidas e paciente estável
Considerações Especiais por Sítio de Infecção
Pneumonia: Considerar antibióticos inalatórios adjuvantes se MDR 1
Bacteremia: Terapia combinada mandatória se choque séptico 2, 3
Infecção intra-abdominal: Adicionar metronidazol para anaeróbios 4
Infecção do SNC: Ceftazidima-avibactam + fosfomicina para P. aeruginosa resistente 4