Ya, Transverse Myelitis Bisa Terjadi Dengan Pemeriksaan Sensoris Normal
Transverse myelitis dapat hadir bahkan dengan pemeriksaan sensoris yang normal—hingga 40% pasien tidak menunjukkan kelainan pada MRI medula spinalis, dan gangguan sensoris tidak selalu muncul pada presentasi awal. 1
Mengapa Ini Bisa Terjadi
Transverse myelitis (TM) adalah gangguan inflamasi medula spinalis yang klasik ditandai dengan trias: kelemahan motorik, gangguan sensoris, dan disfungsi otonom 2. Namun, tidak semua komponen harus ada untuk diagnosis:
- Sensory changes ditemukan pada 97.8% kasus, tetapi ini berarti 2.2% pasien tidak memiliki gangguan sensoris yang terdeteksi 3
- Presentasi klinis bisa sangat bervariasi dan onset bisa insidious 4
- Ada diskrepansi yang sering terjadi antara tingkat gangguan sensoris klinis dan lokasi lesi pada MRI 3
Kasus Anda: Kelemahan Progresif + Refleks Patella Brisk + Sensoris Normal
Dalam konteks pasien dengan:
- Kelemahan ekstremitas yang progresif akut
- Refleks patella yang brisk (menunjukkan lesi upper motor neuron)
- Pemeriksaan sensoris normal
TM tetap harus dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial, terutama karena:
Pitfall Diagnostik yang Harus Dihindari:
Jangan terkecoh oleh refleks yang brisk: Meskipun TM cervical tinggi bisa menyebabkan flaccid tetraplegia dengan areflexia (meniru Guillain-Barré syndrome) 5, lesi pada level yang berbeda dapat menunjukkan refleks yang hyperactive
Jangan menunggu gangguan sensoris muncul: Onset gejala bisa progresif dalam hitungan jam hingga hari 5, 3
Jangan bergantung hanya pada MRI: Hingga 40% pasien TM tidak menunjukkan kelainan MRI pada pemeriksaan awal 1
Algoritma Evaluasi yang Harus Dilakukan
Langkah 1: Singkirkan Kompresi Medula Spinalis
- MRI spine tanpa dan dengan kontras adalah gold standard 6
- Harus dilakukan segera untuk menyingkirkan kompresi ekstrinsik (disc herniation, tumor, hematoma)
Langkah 2: Cari Tanda Inflamasi
- Lumbar puncture untuk CSF analysis: Cari pleositosis limfositik dan protein yang meningkat 2, 1
- CSF normal tidak menyingkirkan TM, tetapi mendukung diagnosis jika ada tanda inflamasi 5
Langkah 3: Identifikasi Etiologi
Setelah konfirmasi inflamasi, lakukan workup untuk:
- Demyelinating diseases: Aquaporin-4 antibody (NMO), MOG antibody 7
- Infectious causes: Syphilis (TPHA, RPR), CMV, HIV 1
- Autoimmune: Sarcoidosis (chest CT, lymph node biopsy jika ada lymphadenopathy) 8
- Vascular: Pertimbangkan MRA jika curiga spinal cord ischemia 6
Langkah 4: Pertimbangkan Diagnosis Seronegative
- Hingga 76.1% kasus adalah idiopathic TM 3
- Jika semua workup negatif, diagnosis seronegative LETM tetap valid 7
- Follow-up MRI dalam 3-4 bulan dapat menunjukkan evolusi karakteristik (myelomalacia) yang mendukung diagnosis 7
Tanda Klinis Kunci yang Mendukung TM
Meskipun sensoris normal, cari:
- Sensory level yang jelas (jika muncul kemudian) adalah tanda kritis yang membedakan TM dari Guillain-Barré 5
- Disfungsi otonom: Retensi urin, disfungsi bowel (76.1% kasus) 3
- Nyeri punggung atau radikuler yang mendahului kelemahan 5, 8
- Progresi cepat dalam hitungan jam hingga hari 5
Kesalahan Diagnosis yang Sering Terjadi di ED
Studi menunjukkan impressi awal di ED untuk pasien yang akhirnya didiagnosis TM adalah 3:
- Herniated disc (38.7%)
- Stroke (19.4%)
- Guillain-Barré syndrome (12.9%)
- Hanya 9.7% yang langsung dipikirkan sebagai TM
Kuncinya: Jika ada motor weakness, sensory changes (atau tidak ada), atau autonomic dysfunction yang tidak jelas etiologinya, TM harus masuk dalam differential diagnosis awal 3.
Implikasi Terapeutik
Diagnosis dini sangat penting karena:
- High-dose corticosteroids adalah first-line treatment 5, 8, 7
- Plasma exchange dan rituximab/infliximab untuk kasus refrakter 5, 8
- Hingga dua pertiga pasien memiliki disabilitas residual sedang hingga berat 9
- Prognosis neurologis dapat dipengaruhi oleh timing imunoterapi 5
Bottom line: Pemeriksaan sensoris yang normal tidak menyingkirkan transverse myelitis. Kombinasi kelemahan progresif akut dengan refleks brisk memerlukan MRI spine segera dan lumbar puncture untuk evaluasi lebih lanjut.