¿Qué evalúan el cortisol urinario y la prueba de supresión con dexametasona?
El cortisol urinario de 24 horas evalúa la producción excesiva de cortisol, mientras que la prueba de supresión con dexametasona evalúa la falla en suprimir la producción de cortisol a pesar de la ausencia de estimulación por ACTH, ambas siendo pruebas complementarias para diagnosticar el síndrome de Cushing.
Fundamento Fisiopatológico
Estas pruebas evalúan tres alteraciones fisiopatológicas características del síndrome de Cushing 1:
- Cortisol urinario libre (UFC): Mide la producción excesiva de cortisol integrada durante 24 horas
- Prueba de supresión con dexametasona (DST): Evalúa la falla en discontinuar la producción de cortisol a pesar de la ausencia de estimulación por ACTH
- Ambas son independientes pero complementarias en el proceso diagnóstico
Cortisol Urinario de 24 Horas
Qué Evalúa Específicamente
- Refleja mejor los niveles de cortisol que el cortisol plasmático porque no se ve afectado por factores que influyen en la globulina transportadora de corticosteroides 1
- Es una medida integrada de la producción excesiva de cortisol durante todo el día 1
- Se recomiendan al menos 2-3 recolecciones para evaluar la variabilidad intra-paciente 2
Interpretación de Resultados
- UFC >4 veces el valor normal: Diagnóstico de síndrome de Cushing 1
- UFC elevado 1-3 veces: Puede asociarse con pseudo-Cushing (ansiedad crónica, depresión, alcoholismo, obesidad) y requiere pruebas confirmatorias adicionales 1
- En niños y adolescentes: >193 nmol/24h (>70 μg/m²) con sensibilidad 89% y especificidad 100% 3
Limitaciones Importantes
- Volumen urinario y tasa de filtración glomerular predicen fuertemente el UFC 2
- Preferir otras pruebas en pacientes con:
- Insuficiencia renal (CrCl <60 mL/min)
- Poliuria significativa (>5 L/24h)
- La variabilidad aleatoria puede ser hasta del 50% 2
- Factores como sexo, IMC, edad, y consumo de sodio pueden influir en los niveles 2
Prueba de Supresión con Dexametasona
Qué Evalúa Específicamente
Evalúa la capacidad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal de responder a retroalimentación negativa por glucocorticoides. En personas normales, la dexametasona suprime la secreción de ACTH y cortisol; en el síndrome de Cushing endógeno de cualquier causa, esta supresión falla 4.
Protocolo de la Prueba Nocturna de 1 mg
- Administración: 1 mg de dexametasona a las 23:00 horas 1
- Medición: Cortisol plasmático en ayunas entre 8:00-9:00 am del día siguiente 1
- Interpretación: Supresión del cortisol plasmático a <1.8 μg/dL (<50 nmol/L) tiene el mejor valor predictivo negativo para síndrome de Cushing 1
Protocolo de Dosis Baja de 48 Horas (LDDST)
Para pacientes pediátricos y cuando se requiere mayor especificidad 3, 4:
- Dosis: 0.5 mg cada 6 horas durante 48 horas (09:00,15:00,21:00,03:00h)
- Pacientes <40 kg: 30 μg/kg/día en dosis divididas 3, 4
- Medición: Cortisol sérico a las 09:00h, 6 horas después de la última dosis
- Punto de corte: ≥50 nmol/L (≥1.8 μg/dL) con sensibilidad 95% y especificidad 80% 3
- Mejor especificidad que la prueba de 1 mg, especialmente útil en condiciones psiquiátricas, obesidad mórbida, alcoholismo y diabetes 4
Factores que Afectan la Prueba
Falsos positivos (falla en suprimir sin Cushing real):
- Depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo 4
- Obesidad mórbida 4
- Alcoholismo (requiere ≥2 semanas de abstinencia) 4
- Diabetes mellitus 4
- Estrógenos orales (aumentan globulina transportadora) 2
- Medicamentos que aceleran el metabolismo de dexametasona: fenitoína, fenobarbital, efedrina, rifampicina 5
Falsos negativos (supresión inadecuada por razones técnicas):
- Niveles bajos de dexametasona por mala absorción o metabolismo acelerado 6, 7, 8
- Medicamentos que inhiben el metabolismo de dexametasona: fluoxetina, cimetidina, diltiazem (producen niveles más altos de dexametasona) 2
- Indometacina puede causar resultados falsos negativos 5
Medición Simultánea de Dexametasona Sérica
La medición de dexametasona sérica puede mejorar la especificidad del DST en un 20% 6:
- Punto de corte: Dexametasona sérica >3.3 nmol/L es suficiente para suprimir cortisol <50 nmol/L 6, 8
- Solo 3.6-4% de pacientes no alcanzan niveles adecuados de dexametasona durante el DST 8
- Útil cuando se sospecha falso positivo por el contexto clínico 2
- Los niveles de dexametasona son más altos en obesidad que en IMC <30 kg/m² 7
Estrategia Diagnóstica Integrada
Cuándo Usar Cada Prueba
Para incidentalomas adrenales 1:
- Prueba más simple: DST de 1 mg nocturno
- Si sospecha clínica alta (hipertensión, obesidad, diabetes, osteoporosis): Usar las 3 pruebas (cortisol salival nocturno, DST, y UFC)
Para trabajadores por turnos o ritmo circadiano alterado 2:
- Preferir DST sobre cortisol salival nocturno
- No confiable en mujeres con estrógenos orales 2
Para condiciones psiquiátricas, obesidad mórbida, alcoholismo 4:
- Prueba óptima: LDDST de 48 horas (mejor especificidad)
- UFC menos útil como prueba inicial en estos contextos
Complementariedad de las Pruebas
Ninguna prueba de tamizaje tiene 100% de sensibilidad cuando se usa sola 1. Las pruebas son complementarias porque evalúan diferentes aspectos fisiopatológicos del síndrome de Cushing:
- UFC: Producción total de cortisol
- DST: Pérdida de retroalimentación negativa
- Cortisol salival nocturno: Pérdida del ritmo circadiano normal
Consideraciones Especiales en Pediatría
En niños y adolescentes, el protocolo diagnóstico es más específico 3:
- UFC durante 3 días consecutivos: >193 nmol/24h (>70 μg/m²)
- LDDST: Dosis ajustada por peso (<40 kg: 30 μg/kg/día)
- Cortisol sérico a medianoche (durmiendo): ≥50 nmol/L (≥1.8 μg/dL) con sensibilidad 100% y especificidad 60%
- Cortisol salival nocturno: Basado en punto de corte del ensayo local, con sensibilidad 95% y especificidad 100%
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
- No confiar en una sola prueba anormal: Siempre confirmar con pruebas adicionales
- Considerar pseudo-Cushing: Elevaciones leves (UFC <3 veces normal) requieren evaluación cuidadosa del contexto clínico
- Verificar medicamentos: Revisar interacciones que afecten el metabolismo de dexametasona antes de interpretar DST
- Recolección adecuada de UFC: Asegurar recolección completa de 24 horas y múltiples muestras
- Timing del cortisol salival: Debe recolectarse en una noche tranquila en casa, no durante estrés agudo 4
- Considerar medición de dexametasona sérica: Cuando el DST es positivo pero el contexto clínico sugiere falso positivo 2, 6