Διαφορική Διάγνωση Φυσήματος Μιτροειδούς
Τα φυσήματα της μιτροειδούς βαλβίδας διακρίνονται σε συστολικά και διαστολικά, με τα συστολικά να οφείλονται κυρίως σε ανεπάρκεια μιτροειδούς, πρόπτωση μιτροειδούς, ή λειτουργική ανεπάρκεια, ενώ τα διαστολικά υποδηλώνουν στένωση μιτροειδούς ή αυξημένη διαστολική ροή.
Συστολικά Φυσήματα Μιτροειδούς
Ολοσυστολικά Φυσήματα
Τα ολοσυστολικά φυσήματα στην κορυφή υποδηλώνουν 1:
- Ανεπάρκεια μιτροειδούς (ΜR): Το πιο συχνό αίτιο
- Ρευματική νόσος (38.5% των περιπτώσεων) 2
- Εκφυλιστική νόσος βαλβίδας με ρήξη χορδών
- Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα με διάτρηση πετάλου
- Λειτουργική ΜR από διάταση κοιλίας/δακτυλίου
- Ισχαιμική νόσος με δυσλειτουργία θηλοειδών μυών
Οψίμα Συστολικά Φυσήματα
Τα οψίμα συστολικά φυσήματα είναι μαλακά έως μέτριας έντασης, υψηλής συχνότητας στην κορυφή 1:
Πρόπτωση μιτροειδούς (MVP): Συχνά με μεσοσυστολικό κλικ
- Η πρόπτωση προκαλεί οψίμα συστολική ανεπάρκεια
- Μπορεί να εμφανιστεί χωρίς κλικ
- Αντιπροσωπεύει 13.5% των περιπτώσεων απομονωμένης ΜR 2
Λειτουργική ΜR: Από κορυφαία πρόσδεση και δυσλειτουργία συναπτής των πετάλων λόγω ανατομικών και λειτουργικών αλλαγών του δακτυλίου και κοιλίας 1
Πρώιμα Συστολικά Φυσήματα
Λιγότερο συχνά, αλλά σημαντικά 1:
- Οξεία ΜR: Από ρήξη χορδών ή θηλοειδών μυών
- Το φύσημα μπορεί να είναι σύντομο και μη εντυπωσιακό
- Σε σοβαρή οξεία ΜR, το φύσημα μπορεί να απουσιάζει λόγω εξίσωσης πιέσεων 3
Διαστολικά Φυσήματα Μιτροειδούς
Μεσοδιαστολικά Φυσήματα
Τα μεσοδιαστολικά φυσήματα προέρχονται από τη μιτροειδή και τριγλώχινα βαλβίδα 1:
Στένωση μιτροειδούς (MS): Η πιο συχνή αιτία
- Οφείλεται σε δυσαναλογία μεταξύ μεγέθους στομίου και διαστολικής ροής
Αυξημένη διαστολική ροή:
- Σοβαρή ΜR (ροή μέσω ανεπαρκούς βαλβίδας)
- Κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα
- Ανοικτός αρτηριακός πόρος
Φύσημα Austin-Flint: Σε σοβαρή χρόνια ανεπάρκεια αορτής
- Χαμηλής συχνότητας, βροντώδες διαστολικό φύσημα στην κορυφή
- Μπορεί να είναι μεσοδιαστολικό ή προσυστολικό
- Απουσία ανοίγματος κρότου σε απομονωμένη ανεπάρκεια αορτής 1
Μύξωμα αριστερού κόλπου: Μιμείται στένωση μιτροειδούς 1
Προσυστολικά Φυσήματα
Εμφανίζονται κατά την κολπική συστολή, απαιτούν φλεβοκομβικό ρυθμό 1:
- Στένωση μιτροειδούς
- Μύξωμα αριστερού κόλπου
Διαγνωστική Προσέγγιση
Κλινική Εξέταση
Η προσεκτική φυσική εξέταση είναι κρίσιμη για τη διαφορική διάγνωση 4:
Χειρισμοί που μεταβάλλουν την ένταση των φυσημάτων 1:
- Αναπνοή: Τα αριστερά φυσήματα (συμπεριλαμβανομένης της μιτροειδούς) είναι δυνατότερα κατά την εκπνοή
- Χειρολαβή (handgrip): Αυξάνει τα φυσήματα ΜR και κοιλιακού διαφραγματικού ελαττώματος (68% ευαισθησία, 92% ειδικότητα) 5
- Χειρισμός Valsalva: Τα περισσότερα φυσήματα μειώνονται, εκτός από MVP που γίνεται μακρύτερο και συχνά δυνατότερο 1
- Αλλαγές θέσης: Με όρθια θέση, το φύσημα MVP μακραίνει και εντείνεται. Με γρήγορο κάθισμα, τα φυσήματα MVP μαλακώνουν 1
Ηχοκαρδιογραφία
Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία (TTE) είναι η πρώτη γραμμή απεικόνισης για όλα τα φυσήματα μιτροειδούς 6:
- Αξιολογεί τον μηχανισμό και τη σοβαρότητα της ΜR
- Προσδιορίζει τη λειτουργία αριστερής κοιλίας και δεξιάς κοιλίας
- Μετρά την πίεση πνευμονικής αρτηρίας
Η διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία (TEE) χρειάζεται όταν 6:
- Η TTE είναι μη διαγνωστική
- Υπάρχει υποψία σοβαρής οξείας ΜR με αιμοδυναμική αστάθεια
- Απαιτείται καθοδήγηση διακαθετηριακών θεραπειών
- Υπάρχει υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας
Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) συνιστάται όταν 6:
- Η διάκριση μεταξύ μέτριας και σοβαρής ΜR είναι αβέβαιη με ηχοκαρδιογραφία
- Υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ ηχοκαρδιογραφικών και κλινικών ευρημάτων
Κρίσιμες Παγίδες
Προσοχή στην οξεία σοβαρή ΜR 3:
- Το φύσημα μπορεί να είναι σύντομο, μαλακό ή ακόμα και απόν
- Η ταχεία αύξηση της πίεσης αριστερού κόλπου περιορίζει τη βαθμίδα πίεσης
- Η TTE δείχνει υπερδυναμική αριστερή κοιλία, όχι καταπονημένη
- Απαιτείται άμεση TEE αν η TTE είναι μη διαγνωστική
Υποεκτίμηση σοβαρότητας 4:
- Εκκεντρα στρώματα ΜR μπορεί να υποεκτιμηθούν με βάση την περιοχή στρώματος
- Η φυσική εξέταση με υψηλή προ-τεστ πιθανότητα πρέπει να οδηγεί σε περαιτέρω διερεύνηση αν η ηχοκαρδιογραφία δείχνει ήπια νόσο
- Φυσιολογικό μέγεθος αριστερού κόλπου και κοιλίας αποκλείει σοβαρή χρόνια ΜR 4