Conduite à tenir devant une hypertension artérielle chez l'enfant
Chez l'enfant hypertendu, débutez systématiquement par des modifications du mode de vie (régime DASH, activité physique 30-60 minutes 3-5 fois/semaine), puis initiez un traitement pharmacologique si l'HTA persiste après 6-12 mois de mesures non-pharmacologiques, ou immédiatement en cas d'HTA stade 2, d'HTA symptomatique, d'hypertrophie ventriculaire gauche, ou d'HTA secondaire. 1
Dépistage et diagnostic
Mesure de la pression artérielle
- Dépistage annuel lors des consultations préventives pour tous les enfants, ou à chaque visite si facteurs de risque (obésité, diabète, maladie rénale ou cardiaque) 2
- La mesure auscultatoire reste la méthode de référence pour le diagnostic 2
- Confirmation diagnostique requise sur 3 consultations distinctes (sauf si symptomatique) 2
Définitions selon l'âge
Pour les enfants <13 ans:
- PA normale: <90e percentile pour âge, sexe et taille
- PA élevée: ≥90e et <95e percentile
- HTA stade 1: ≥95e percentile
- HTA stade 2: ≥95e percentile + 12 mmHg 2
Pour les adolescents ≥13 ans (alignement avec critères adultes):
- PA normale: <120/80 mmHg
- PA élevée: 120-129/<80 mmHg
- HTA stade 1: 130-139/80-89 mmHg
- HTA stade 2: ≥140/90 mmHg 2
Rôle de la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle)
La MAPA est fortement recommandée pour: 2
- Confirmer le diagnostic d'HTA avec PA de consultation élevée de façon répétée
- Exclure l'HTA blouse blanche (très fréquente chez l'enfant)
- Détecter l'HTA masquée
- Évaluer l'efficacité thérapeutique 1
Attention: La mesure à domicile n'est PAS recommandée pour le diagnostic chez l'enfant (preuves insuffisantes) 2
Évaluation initiale
Anamnèse ciblée
Rechercher systématiquement: 1
- Antécédents périnataux
- Histoire nutritionnelle détaillée
- Niveau d'activité physique
- Facteurs psychosociaux
- Antécédents familiaux d'HTA et de maladies cardiovasculaires
Recherche d'HTA secondaire
L'étiologie secondaire est significativement plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte 3. Les causes rénales (parenchymateuses et rénovasculaires) dominent 4.
Examens à envisager:
- Échographie-Doppler rénale pour dépister une sténose artérielle rénale (enfants ≥8 ans, poids normal, coopérants) 1
- Angio-IRM ou angio-TDM si suspicion de sténose artérielle rénale 1
- Éviter la scintigraphie rénale (peu utile en pédiatrie) 1
Évaluation du retentissement cardiaque
L'échocardiographie est recommandée au moment d'envisager un traitement pharmacologique pour évaluer: 1
- Masse ventriculaire gauche
- Géométrie et fonction VG
- Définition de l'HVG: masse VG >51 g/m^2.7 (>8 ans) ou >115 g/BSA (garçons) />95 g/BSA (filles)
Ne PAS réaliser d'ECG pour dépister l'HVG (recommandation forte) 1
Suivi échocardiographique: 1
- Répéter à 6-12 mois si HTA persistante malgré traitement, HVG concentrique, ou fraction d'éjection réduite
- Annuellement si HTA stade 2, HTA secondaire, ou HTA stade 1 mal contrôlée
Le dépistage systématique de la microalbuminurie n'est PAS recommandé dans l'HTA primaire 1
Traitement
Objectif tensionnel
Viser une PA <90e percentile chez l'enfant, ou <130/80 mmHg chez l'adolescent ≥13 ans 1
Mesures non-pharmacologiques (TOUJOURS en première intention)
Recommandations spécifiques: 1
- Régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
- Activité physique modérée à vigoureuse: 30-60 minutes, 3-5 fois/semaine
- Perte de poids si obésité
Durée d'essai: 6-12 mois avant d'envisager un traitement médicamenteux (sauf exceptions ci-dessous) 5
Traitement pharmacologique
Indications à débuter IMMÉDIATEMENT (sans attendre 6-12 mois): 1
- HTA stade 2
- HTA symptomatique
- Présence d'hypertrophie ventriculaire gauche à l'échocardiographie
- HTA secondaire
- Échec des modifications du mode de vie
Médicaments de première ligne (choix équivalents): 1
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
- Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2)
- Inhibiteurs calciques à longue durée d'action
- Diurétiques thiazidiques
Nuance importante: Le blocage du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) est efficace et sûr, même chez les enfants <6 ans, mais sans relation dose-réponse claire 6. Les inhibiteurs calciques ont des preuves limitées mais sont efficaces 6.
Situations particulières
Maladie rénale chronique (MRC): 1
- Évaluer la PA à chaque consultation
- Objectif: PAM moyenne sur 24h <50e percentile à la MAPA
- MAPA annuelle même si PA de consultation contrôlée (dépister HTA masquée)
- Si MRC + HTA + protéinurie: IEC ou ARA2 obligatoires (recommandation forte)
Diabète (type 1 ou 2): 1
- Évaluer la PA à chaque consultation
- Traiter si PA ≥95e percentile ou >130/80 mmHg (≥13 ans)
HTA sévère aiguë avec symptômes menaçant le pronostic vital: 1
- Traitement immédiat par antihypertenseurs à action rapide par voie intraveineuse
- Agents préférés: nitroprussiate de sodium ou labétalol 4
- Objectif initial: réduction contrôlée vers le 95e percentile
Suivi
- Évaluation de l'efficacité thérapeutique par MAPA recommandée, surtout si PA de consultation ou à domicile suggère une réponse insuffisante 1
- Surveillance régulière de l'observance et des effets secondaires 5
- Approche multidisciplinaire précoce dès la suspicion d'HTA 5
Pièges à éviter
- Ne pas se fier uniquement aux mesures de consultation (prévalence élevée d'HTA blouse blanche)
- Ne pas utiliser l'ECG pour dépister l'HVG (non recommandé)
- Ne pas retarder le traitement pharmacologique en présence d'HVG ou d'HTA stade 2
- Ne pas oublier que l'HTA secondaire est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte
- Chez l'adolescent ≥13 ans, utiliser les seuils adultes (130/80 mmHg), pas les percentiles pédiatriques