Exámenes Previos al Inicio del Manejo de Osteoporosis
Antes de iniciar tratamiento farmacológico para osteoporosis, debe ordenar: densitometría ósea (DXA) de columna y cadera, laboratorios básicos (calcio, fósforo, creatinina con TFG, fosfatasa alcalina, función hepática, vitamina D, hemograma completo), calcio urinario de 24 horas, y evaluación de fracturas vertebrales mediante VFA o radiografías laterales de columna en pacientes de alto riesgo.
Estudios de Imagen Esenciales
Densitometría Ósea (DXA)
- DXA de columna lumbar y cadera es el estándar de oro y debe realizarse en todos los pacientes antes de iniciar tratamiento 1
- DXA de antebrazo (radio 1/3 o 33%) solo cuando la columna o cadera no pueden interpretarse, o en casos específicos como hiperparatiroidismo o terapia de deprivación androgénica 1
Detección de Fracturas Vertebrales
La evaluación de fracturas vertebrales es crítica porque la mayoría permanecen sin detectar y cambian completamente el manejo 2. Debe realizar:
VFA (Vertebral Fracture Assessment) con DXA o radiografías laterales de columna cuando el T-score es menor a -1.0 Y uno o más de los siguientes 2:
- Mujeres ≥70 años u hombres ≥80 años
- Pérdida de estatura histórica >4 cm
- Fractura vertebral previa autoreportada pero no documentada
- Terapia con glucocorticoides ≥5 mg de prednisona/día por ≥3 meses
En hombres con osteopenia u osteoporosis que podrían tener fracturas vertebrales no diagnosticadas, la VFA es fuertemente recomendada 1
Laboratorios Básicos Obligatorios
Panel inicial estándar que debe ordenarse en todos los pacientes 1, 2:
- Hemograma completo
- Química sérica: calcio, fósforo, proteína total, albúmina, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina, creatinina con TFG estimada, electrolitos
- Vitamina D (25-hidroxivitamina D)
- Calcio urinario de 24 horas con creatinina y sodio (para identificar malabsorción de calcio o hipercalciuria)
Laboratorios Específicos en Hombres
En hombres, además debe ordenar 1:
- Testosterona total
Este panel básico es esencial porque detecta causas secundarias de osteoporosis que son suficientemente comunes en pacientes de alto riesgo para justificar la evaluación 1. La hipercalciuria puede manejarse con diuréticos tiazídicos, y la deficiencia de vitamina D es extremadamente común y se asocia con baja masa ósea y mayor riesgo de fractura 1.
Laboratorios Adicionales Según Hallazgos Clínicos
Solo si la historia o examen físico sugieren una causa específica, considere 1, 2:
- PTH sérica (hiperparatiroidismo primario o secundario)
- TSH (si recibe hormona tiroidea o sospecha de hipertiroidismo)
- Anticuerpos de transglutaminasa tisular (enfermedad celíaca)
- Electroforesis de proteínas séricas con cadenas ligeras libres kappa y lambda (mieloma)
- Testosterona libre o biodisponible calculada con SHBG (en hombres)
- Cortisol urinario libre (hipersecreción adrenal)
- Triptasa sérica (mastocitosis)
Evaluación Clínica Complementaria
Historia y Examen Físico Dirigido
Debe documentar específicamente 1:
Historia:
- Medicamentos utilizados (especialmente glucocorticoides, agonistas de GnRH)
- Enfermedades crónicas
- Abuso de alcohol o tabaco
- Caídas y/o fracturas como adulto
- Historia familiar de osteoporosis
Examen físico:
- Estatura actual comparada con estatura máxima
- Cifosis
- Balance y movilidad
- Fragilidad general
- Evidencia de causas secundarias: atrofia testicular, signos de hipertiroidismo, EPOC
- Examen dental en pacientes candidatos a bisfosfonatos 1
Consideraciones Prácticas Importantes
Colección de Orina de 24 Horas
La colección de orina de 24 horas es el mejor método comercialmente disponible para evaluar la adecuación de la ingesta y absorción de calcio 2. La creatinina urinaria evalúa la completitud de la colección, y el sodio urinario puede medirse si se sospecha hipercalciuria (la ingesta alta de sodio aumenta el calcio urinario) 2.
Evaluación de Vitamina D y Calcio
Es aconsejable evaluar la adecuación de calcio y vitamina D mediante evaluación de laboratorio antes de iniciar terapia farmacológica para osteoporosis 2. El paciente debe haber estado con ingesta razonable de calcio (1,000-1,200 mg/día) por al menos 2 semanas antes de la evaluación 2.
Trampa Común
No confíe en radiografías estándar para evaluar densidad ósea—la sensibilidad y confiabilidad son pobres 2. Las radiografías solo son útiles para detectar fracturas vertebrales, no para diagnosticar osteoporosis en ausencia de fracturas.
Secuencia Lógica
- Primero: DXA de columna y cadera
- Segundo: Panel de laboratorios básicos completo
- Tercero: VFA o radiografías laterales si cumple criterios
- Cuarto: Laboratorios adicionales solo si hay indicación clínica específica
Esta evaluación sistemática identifica causas secundarias tratables, optimiza la seguridad del tratamiento, y permite individualizar la terapia basándose en factores contribuyentes específicos del paciente 1, 3.