Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior: Indicações
O bloqueio do nervo laríngeo superior (NLS) está indicado principalmente para tosse neurogênica refratária ao tratamento convencional, com evidência crescente para dor paralaríngea, disfonia relacionada à hipersensibilidade laríngea, e obstrução laríngea induzível (síndrome do laringe irritável). 1, 2
Indicações Primárias Baseadas em Evidência
Tosse Neurogênica (Indicação Mais Estabelecida)
- Taxa de sucesso de aproximadamente 80% após bloqueio único do NLS 1, 3
- Melhora significativa no Leicester Cough Questionnaire (LCQ) e Cough Severity Index em estudos controlados 2, 4
- Deve ser considerado após avaliação e tratamento direcionado por diretrizes para outras causas de tosse crônica (refluxo não controlado, outras etiologias) 2
- Pacientes geralmente requerem 2-3 injeções em média, com efeito durando 7-8 semanas 1, 4
Outras Indicações da Síndrome do Laringe Irritável
O bloqueio do NLS demonstrou melhora significativa em curto prazo (2-4 semanas) para 1:
- Disfonia relacionada à hipersensibilidade laríngea: melhora no Voice Handicap Index-10 (22.1 → 18.0, p=0.005)
- Obstrução laríngea induzível: melhora no Dyspnea Index (21.0 → 14.7, p=0.017)
- Dor paralaríngea: 23 de 39 pacientes (59%) relataram melhora subjetiva
Indicações Adicionais com Evidência Emergente
Análise de subgrupos mostra melhores resultados (75-77.5% de melhora) para 5:
- Disfonia espasmódica
- Odinofagia
- Síndrome do osso hioide
Nota importante: Globo faríngeo isolado mostrou resposta pobre (apenas 25% de melhora) e não é uma indicação forte 5
Contexto Cirúrgico: Cirurgia Tireoidiana
Embora as diretrizes de cirurgia tireoidiana enfatizem a preservação do ramo externo do NLS durante tireoidectomia 6, o bloqueio anestésico do NLS não é mencionado como indicação neste contexto. As diretrizes recomendam:
- Identificação e/ou estimulação do pedículo superior
- Conhecimento das variações anatômicas do ramo externo do NLS
- Preservação para manter projeção vocal e frequências agudas
Uso em Microcirurgia Laríngea
O bloqueio do NLS demonstrou benefícios significativos como adjuvante anestésico em microlaringoscopia 7:
- Redução da incidência de dor de garganta pós-operatória grave
- Pressão arterial média e frequência cardíaca perioperatórias mais estáveis
- Menor incidência de tosse pós-operatória grave
- Tempo de recuperação anestésica mais curto
Uso em Injeção Transcutânea de Prega Vocal
Estudo piloto recente demonstrou que o bloqueio do NLS pode ser superior à lidocaína tópica para 8:
- Melhor exposição laríngea (p=0.005)
- Menor frequência de tosse e deglutição (p<0.001)
- Menos interrupções do procedimento (p<0.001)
- Abolição do reflexo de fechamento glótico
Contraindicações e Precauções
Critérios de exclusão baseados em estudos:
- Outras etiologias de tosse crônica não tratadas (refluxo não controlado)
- Uso atual de medicação neuromoduladora (critério de exclusão em estudos controlados) 2
Perfil de segurança: Os eventos adversos são leves e transitórios, sem complicações graves relatadas em séries de casos com 490 pacientes 4. Cinco pacientes (de 209) experimentaram reação adversa leve que resolveu espontaneamente 1.
Algoritmo de Decisão Clínica
Avaliação inicial: Confirmar diagnóstico de síndrome do laringe irritável (tosse neurogênica, dor paralaríngea, disfonia por hipersensibilidade, obstrução laríngea induzível)
Excluir outras causas: Tratar refluxo, asma, gotejamento pós-nasal, uso de IECA
Considerar bloqueio do NLS se:
- Falha ao tratamento médico convencional
- Sintomas refratários impactando qualidade de vida
- Ausência de contraindicações
Protocolo de tratamento:
Lacunas na Prática Atual
Falta de padronização significativa 9, 4:
- Combinações de anestésico e corticoide variam (triancinolona 81.4%, lidocaína 53.5%)
- Dosagens inconsistentes
- Intervalos de seguimento não uniformes
- Uso concomitante de neuromoduladores e terapia comportamental inconsistentemente relatado
Benefício a longo prazo permanece incerto - estudos atuais mostram seguimento de até 22 meses, mas eficácia prolongada não está estabelecida 4, 3.