From the Guidelines
Para pacientes con ictus de etiología aterotrombótica, se recomienda un manejo agresivo del colesterol, principalmente con terapia de estatinas de alta intensidad. La terapia con atorvastatina 80 mg diaria es indicada para reducir el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con ictus isquémico y LDL-C >100 mg/dL, sin enfermedad cardíaca coronaria conocida ni fuentes cardíacas mayores de embolia 1. Además, en pacientes con ictus isquémico o accidente isquémico transitorio y enfermedad aterosclerótica, se recomienda terapia de reducción de lípidos con estatinas y también ezetimibe, si es necesario, para alcanzar un objetivo de LDL-C <70 mg/dL, con el fin de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores 1. Algunos puntos clave a considerar en el manejo del colesterol en estos pacientes incluyen:
- Iniciar la terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible, preferiblemente durante la hospitalización por ictus.
- Establecer metas de reducción de LDL-C, como reducir los niveles de LDL-C en al menos 50% desde el baseline o alcanzar niveles por debajo de 70 mg/dL.
- Considerar la adición de ezetimibe para pacientes que no alcanzan las metas de LDL-C con estatinas solas.
- Para pacientes de muy alto riesgo con niveles de LDL-C que permanecen por encima del objetivo a pesar de la terapia con estatinas y ezetimibe, los inhibidores de PCSK9 pueden ser considerados 1. Es importante acompañar la farmacoterapia con modificaciones del estilo de vida, incluyendo una dieta mediterránea o DASH, actividad física regular, cesación del tabaquismo y manejo del peso. La monitorización regular de los niveles de lípidos y las pruebas de función hepática es necesaria para asegurar la seguridad y eficacia del tratamiento. En resumen, el enfoque agresivo en el manejo del colesterol en pacientes con ictus aterotrombótico está justificado por la capacidad de las estatinas para no solo reducir el colesterol, sino también estabilizar las placas existentes, reducir la inflamación y mejorar la función endotelial, lo que reduce significativamente el riesgo de ictus recurrente y otros eventos cardiovasculares.
From the FDA Drug Label
En SPARCL, 4,731 pacientes (rango de edad 21 a 92 años, 40% mujeres; 93% blancos, 3% afroamericanos, 1% asiáticos, 3% otros) sin enfermedad coronaria clínica evidente pero con un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (TIA) dentro de los 6 meses anteriores fueron tratados con atorvastatina cálcica 80 mg (n=2,365) o placebo (n=2,366) durante un seguimiento mediano de 4,9 años. La incidencia de accidente cerebrovascular isquémico (9,2% vs 11,6%) se redujo y la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico (2,3% vs 1,4%) aumentó en el grupo de atorvastatina en comparación con el grupo de placebo.
No hay información directa en la etiqueta del medicamento que respalde una recomendación específica para el manejo de los niveles de colesterol en pacientes con accidente cerebrovascular aterotrombótico. Sin embargo, se puede inferir que la reducción de los niveles de colesterol con atorvastatina puede ser beneficiosa para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con enfermedad vascular cerebral.
- La atorvastatina se ha asociado con una reducción en la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con enfermedad vascular cerebral.
- Sin embargo, también se ha asociado con un aumento en la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico en este grupo de pacientes.
- No se puede establecer una recomendación clara para el manejo de los niveles de colesterol en pacientes con accidente cerebrovascular aterotrombótico basada en la información proporcionada 2.
From the Research
Manejo del Colesterol en Pacientes con Ictus de Etiología Aterotrombótica
- El objetivo principal es reducir el riesgo de stroke mediante la reducción de los niveles de LDL-colesterol 3, 4.
- Los estudios han demostrado que la reducción de 40 mg/dL en los niveles de LDL-colesterol reduce el riesgo de stroke en aproximadamente un cuarto 3.
- La terapia con estatinas es la primera línea de tratamiento para reducir los niveles de LDL-colesterol y prevenir el stroke en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica 3, 4.
- La adición de medicamentos no estatinas, como ezetimiba y inhibidores de PCSK9, a la terapia con estatinas puede reducir aún más el riesgo de stroke 3, 4.
Consideraciones sobre el Nivel de Colesterol
- Un nivel bajo de colesterol total se ha asociado con peores resultados en pacientes con ictus isquémico agudo 5.
- Sin embargo, la reducción de los niveles de LDL-colesterol con estatinas no se ha asociado con un aumento en el riesgo de stroke hemorrágico, excepto en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebral 6.
- La influencia de las estatinas en la prevención de subtipos de stroke de alto riesgo puede variar según el nivel de LDL-colesterol 7.
Recomendaciones para el Manejo del Colesterol
- Los pacientes con ictus de etiología aterotrombótica deben recibir terapia con estatinas para reducir los niveles de LDL-colesterol y prevenir el stroke 3, 4.
- La reducción del nivel de LDL-colesterol debe ser individualizada y basada en la evaluación del riesgo cardiovascular del paciente 3, 4.
- Es importante considerar las posibles interacciones entre las estatinas y otros medicamentos, así como los efectos secundarios potenciales, al iniciar la terapia con estatinas 6, 5.