From the Guidelines
Para episodios no autolimitados con riesgo de daño neurológico basal, se recomienda la administración inmediata de benzodiazepinas como enfoque de manejo de primera línea. La administración de lorazepam intravenoso (0,1 mg/kg) o diazepam (0,2-0,5 mg/kg) debe realizarse de inmediato, con una segunda dosis si las convulsiones persisten después de 5 minutos 1. Si las convulsiones continúan más allá de 10-15 minutos a pesar de dos dosis de benzodiazepinas, se debe iniciar una terapia de segunda línea con fosfenitoína (20 mg PE/kg IV), ácido valproico (40 mg/kg IV) o levetiracetam (60 mg/kg IV) 1. Para el estado epiléptico refractario, se requiere una infusión continua de midazolam (dosis de carga de 0,2 mg/kg, seguida de 0,1-2 mg/kg/h), propofol (1-5 mg/kg/h) o pentobarbital (dosis de carga de 5-15 mg/kg, seguida de 0,5-5 mg/kg/h) bajo monitoreo de EEG 1. El manejo concurrente debe incluir la seguridad de la vía aérea, el mantenimiento de la oxigenación, el establecimiento de acceso venoso, el monitoreo de los signos vitales y el abordaje de la causa subyacente. La intervención rápida es crítica, ya que las convulsiones prolongadas pueden causar excitotoxicidad a través de la liberación excesiva de glutamato, lo que lleva a la entrada de calcio neuronal y la muerte celular subsiguiente, lo que puede resultar en daño neurológico permanente, particularmente en el hipocampo y otras regiones del cerebro vulnerables 1.
Algunos puntos clave a considerar en el manejo de estos episodios incluyen:
- La importancia de la administración temprana de benzodiazepinas para controlar las convulsiones y prevenir el daño neurológico adicional 1.
- La necesidad de monitorear estrechamente a los pacientes para detectar cualquier signo de daño neurológico o convulsiones recurrentes 1.
- La consideración de la terapia de segunda línea si las convulsiones no responden a las benzodiazepinas 1.
- La importancia de abordar la causa subyacente de las convulsiones para prevenir recurrencias y mejorar los resultados del paciente 1.
From the FDA Drug Label
Warnnings Personnel and Equipment for Monitoring and Resuscitation Prior to the intravenous administration of midazolam in any dose, the immediate availability of oxygen, resuscitative drugs, age- and size-appropriate equipment for bag/valve/mask ventilation and intubation, and skilled personnel for the maintenance of a patent airway and support of ventilation should be ensured Risks From Concomitant Use With Opioids Concomitant use of benzodiazepines, including midazolam, and opioids may result in profound sedation, respiratory depression, coma, and death. Risk of Respiratory Adverse Events Serious cardiorespiratory adverse events have occurred after administration of midazolam. These have included respiratory depression, airway obstruction, oxygen desaturation, apnea, respiratory arrest and/or cardiac arrest, sometimes resulting in death or permanent neurologic injury
La respuesta recomendada para los episodios no autolimitados con riesgo de daño neurológico basal es monitorear estrechamente a los pacientes para detectar signos de depresión respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias o apnea, y tener disponibles medios para la resucitación y el mantenimiento de una vía respiratoria patente. Es importante individualizar la dosis de midazolam y evitar su uso concomitante con opioides u otros depresores del sistema nervioso central, a menos que se pueda monitorear estrechamente al paciente. En caso de que ocurran reacciones adversas, se debe considerar la posibilidad de hipoxia cerebral o reacciones paradójicas y evaluar la respuesta a cada dosis de midazolam y otros medicamentos antes de proceder 2.
From the Research
Enfoque de manejo para episodios no autolimitados con riesgo de daño neurológico basal
- Los episodios no autolimitados de estado epiléptico requieren un enfoque de manejo agresivo para prevenir daños neurológicos basales 3, 4, 5, 6.
- La administración oportuna de medicamentos antiepilépticos puede detener las convulsiones temprano y mejorar significativamente el resultado 6.
- El tratamiento establecido de primera línea consiste en benzodiazepinas, como lorazepam intravenoso, seguido de fosfenitoína y fenobarbital 4, 6.
- Otros medicamentos antiepilépticos disponibles intravenosamente, como valproato y levetiracetam, pueden ser tan efectivos y seguros como fosfenitoína y fenobarbital, y tienen un tiempo de infusión más rápido y un mejor perfil farmacocinético 3, 5, 6.
- La elección del medicamento antiepiléptico puede individualizarse según las comorbilidades del paciente 5.
Consideraciones adicionales
- Es importante tener en cuenta que la demora en la administración de medicamentos antiepilépticos puede afectar negativamente el resultado 6.
- La implementación oportuna de protocolos de atención para minimizar los retrasos en el tratamiento es crucial 6.
- No hay evidencia directa que sugiera que los episodios no autolimitados causen daño neurológico basal, pero es importante considerar la posibilidad de daño neurológico en pacientes con estado epiléptico 7.